오는 7월부터 아토피 피부염 치료제 '엡글리스(성분 레브리키주맙)'가 급여 적용됨에 따라, 듀피젠트(성분 두팔루맙), 아트랄자(성분 트랄로키누맙) 등 기존 생물학적제제와 3파전이 예상된다.

보건복지부는 지난 19일 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 일부개정고시안'을 행정예고했다.

복지부에 따르면 엡글리스는 내달부터 증상이 아토피 피부염 증상이 3년 이상 지속되는 성인 및 청소년(만 12~17세, 체중 40㎏ 이상) 중 △1차 국소치료제(중등도 이상의 코르티코스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제)를 4주 이상 투여했음에도 조절되지 않고, 이후 전신 면역억제제(사이클로스포린 또는 메토트레세이트)를 3개월 이상 투여해도 반응(EASI 50% 이상 감소)이 없거나 부작용 등으로 사용할 수 없는 경우 △약제 투여시작 전 EASI 23 이상인 경우 등 조건을 모두 만족하면 급여가 적용된다.

엡글리스를 통해 효과가 없거나, 부작용 등으로 투약을 지속할 수 없는 경우, JAK 억제제로 교체투여가 인정되며, 이 경우 투여소견서를 첨부해야 한다. 

현재 시장에 출시된 아토피 피부염 생물학적제제는 엡글리스를 포함해 듀피젠트, 아트랄자 등 3개다. 7월부터 모든 약제가 성인 대상 급여 권에 진입하게 되면서 본격적인 처방 경쟁이 예상된다. 

국내 아토피 피부염 시장 내 점유율 1위 듀피젠트는 6개월 이상 영유아부터 성인까지 가장 넓은 환자들이 사용할 수 있도록 허가된 약제다. 허가 범위 내 환자들을 대상으로 급여 적용 및 산정 특례 혜택까지 적용할 수 있어 의료진이 가장 보편적으로 처방하고 있는 생물학적제제이기도 하다. 

듀피젠트는 제2형 면역반응에 주요한 역할을 담당하는 사이토카인인 '인터루킨 4, 13(IL-4, 13)'을 차단하는 항체 의약품이다. 이 기전을 바탕으로, 국내에서 가장 많은 적응증을 보유한 자가면역치료 생물학적제제로 이름을 올렸다. 현재 듀피젠트는 300㎎ 용량 제품 기준 △아토피 피부염 △천식 △비용종 동반 만성 비부비동염 △결절성 가려움 발진(양진) △만성폐쇄성폐질환 등 적응증을 보유하고 있다.

듀피젠트는 타 생물학적제제와 마찬가지로 야누스키나아제(JAK) 억제제 계열 약제들의 한계로 꼽히는 △65세 이상 고령자 △심혈관계 고위험군 환자 △악성 종양 위험 환자 등에서 사용할 수 있다는 장점도 가진다.

또, 장기적으로 치료를 지속하는 중요한 아토피 피부염 치료에서, 5년 이상 장기 데이터를 보유하고 있다는 점, 2020년 아토피 피부염 치료제로 국내 도입된 만큼 상당한 실사용데이터(RWD)가 축적돼 있다는 점도 강점으로 꼽히고 있다.

2024년 출시된 아트랄자는 IL-13을 억제하는 항체의약품이다. IL-4와 IL-13을 모두 억제하는 듀피젠트 대비 IL-13의 중화력은 높이고, IL-4가 유발할 수 있는 이상반응은 최소화할 수 있도록 디자인됐다. 

이 특징을 바탕으로 개발사인 레오파마는 아트랄자가 듀피젠트 사용 환자에서 미충족 수요였던 머리와 목(두경부) 등 노출 부위에서 병변을 효과적으로 감소할 수 있다고 소개하고 있다. 

11개국 167개 기관의 참여로 진행된 글로벌 리얼월드 연구 'TRACE'에 따르면, 치료 3개월 시점의 두경부 병변을 가진 환자 비율이 67%, 9개월 시점에서는 52%까지 감소하는 것으로 확인됐다. 

또, 듀피젠트의 주요 이상반응 중 하나였던 결막염 등 안구합병증 발생률도 유의미하게 개선시킨 것으로 나타났으며, 장기 치료 시에도 효과와 안전성이 유지됨을 확인했다.

아트랄자의 주요 3상 임상인 'ECZTRA 1(최대 52주 투여)' 또는 'ECZTRA 2(최대52주 투여)' 연구에 참여하고 추가로 'ECZTEND(최대 152주 투여)' 연장 연구에 참여한 환자들 중 두경부 피부염이 있는 환자들을 대상으로 장기간 분석한 결과, 그 경향은 더욱 뚜렷하게 나타났다.

임상 현장에서는 장기적으로 조절이 필요한 환자, 그리고 결막염이 심하거나, 두경부 피부염이 심한 환자에게 아트랄자를 우선적으로 고려해볼 수 있을 것이라는 입장이다.

엡글리스도 아트랄자와 마찬가지로 IL-13만을 타깃하는 항체의약품이다. 다만, 아트랄자가 IL-13Rα1 외에 디코이(Decoy) 수용체 IL-13Rα2도 차단하는 것과 달리, 엡글리스는 IL-13Rα1만을 타깃한다. 일라이 릴리는 이 기전을 활용해 여전히 IL-13Rα2 수용체과의 결합은 허용하고 있어, 피부 조직에 있는 IL-13 흡수 효과는 높이고, 이상반응은 더욱 낮출 수 있다고 소개하고 있다.

주요 임상인 ADvocate-1, ADvocate-2 연구 결과, 엡글리스군은 16주차에 1차 평가 변수인 IGA 0 또는 1(깨끗함 또는 거의 깨끗함)에 도달한 환자의 비율이 각각 43.1%, 33.2%로, 위약군 12.7%, 10.8% 대비 유의미한 개선을 보였다(p<0.001). EASI 75와 EASI 90은 각 58.8% vs 52.1%, 38.3% vs 30.7%로 나타나 위약 대비 유의미한 피부 병변 개선 효과를 보였다. 

엡글리스의 복약 편의성도 좋은 평가를 받고 있다. 듀피젠트는 2주 간격으로 지속 투여가 필요한 반면, 아트랄자와 엡글리스는 최대 4주까지도 투여 간격을 연장할 수 있다. 

다만, 투여 방식에서는 차이가 존재한다. 피하로 주사한다는 점에서 아트랄자와 엡글리스는 동일하지만, 아트랄자는 투여 주기마다 2번, 엡글리스는 1번만 주사하면 된다는 장점이 있다. 이는 청소년이나 주사를 선호하지 않은 연령층에서 강점이 될 수 있다.

지난 1월 비급여 출시된 엡글리스는 충분한 RWD가 확보되지 않았다. 때문에 일각에서는 충분한 안전성 근거가 확보되기 전까지 보편적으로 사용되기는 어려울 것이라는 의견도 존재한다.

이에 릴리는 듀피젠트 실패 환자를 대상으로 한 글로벌 임상 결과를 발표하는 등 향후 생물학적제제 간 교체투여를 염두해 준비하고 있는 것으로 나타났다.