작년 11월 20일 이후 제기된 소송에서 제약사 패소 건이 나올 경우 국민건강보험공단의 약제비 환수(손실상당액 징수)가 이뤄질 전망이다. 

건보공단은 약제관리실은 19일 국민건강보험법 제101조의2(약제에 대한 쟁송 시 손실상당액의 징수 및 지급 관련 설명회를 개최했다.

공단에 따르면 2018년부터 22년까지 5년간 제약사가 제기한 행정소송 49건 중 47건이 집행정지가 인용이 됐고 행정소송이 완료되기까지 약 2년이 소요됐다. 결과를 살펴보면 제약사가 승소한 비율은 17%에 불과해 약가인하 지연으로 재정 손실이 발생하고 있다는 분석이다.

공단은 "제약사 승소율이 17.2%로, 상당 부분을 차지하는 경우는 제네릭이 등재됐을 때 오리지널의 약가 인하 처분에 대한 소송"이라며 "제약사가 승소하는 비율이 극히 낮기 때문에 재정 손실이 우려되고 있다. 약 5년간 8000억원 정도 재정손실이 있었던 것으로 추산된다"고 설명했다.

공단의 손실상당액 징수 및 지급의 업무 흐름도를 보면, 소송 판결이 확정되면 공단 내부적으로 손실 상당액을 산출해 제약사에 사전 통지를 하게 된다. 제약사 의견서를 받아 최종 금액을 확정하고, 해당 금액에 대해 지급 통지를 하고 징수 또는 지급을 한다. 

산정기간은 건보공단의 징수일 때, 집행정지 결정에 따라 요양급여비용 상한금액의 감액, 적용정지 또는 조정 등의 효력이 정지된 기간을 말한다. 반대로 지급은 요양급여비용 상한금액의 감액, 적용정지 또는 조정 등의 효력이 발생한 날부터 행정심판 또는 행정소송에 대한 인용 재결 또는 판결이 확정되는 날까지 기간을 의미한다.

건보공단의 징수 또는 지급 금액은 손실상당액과 가산금을 합산해서 계산한다. 손실 상당액은 공단이 손해를 입게 되는 기간 또는 제약사가 손실을 입게되는 기간의 산출금액, 가산금은 손실상당액에 가산하는 이자다. 현재 국세 환급금 가산금의 이율은 3.5%다.

공단이 '징수'할 때 손실상당액 세부 산출방법 

손실상당액 세부 산출방법을 보면 징수하는 경우 1) 상한금액 인하, 2) 급여정지 또는 급여제외 3) 급여범위 축소 3가지 유형으로 나뉜다. 

상한금액 인하 시, 산정 기준은 (산정기간 동안 공단이 해당약제에 대해 지급한 요양급여비용) - (집행정지 결정이 없었다면 공단이 지급해야 할 요양급여비용)이다. 세부 산출방법은 해당약제의 실제 요양급여비용에 공단부담률을 곱한 값에서 조정후 상한금액 * 해당약제 사용량 * 공단부담률을 빼는 것이다.  

급여정지 또는 급여 제외는, 산정기간 동안 공단이 약제에 지급한 요양급여 비용의 100분의 40을 적용한다. 실무적인 산출식으로는 산정기간 동안 해당 약재에 대해 실제 공단이 지급한 요양급여 비용의 1 - 매출원가율을 곱하는 것으로 산출을 한다. 1 - 매출원가율은 최대 40%까지 적용된다. 

급여범위 축소는 (산정기간 동안 공단이 해당약제에 대해 지급한 요양급여비용) - (집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 지급해야 할 요양급여비용)의 100분의 40으로 산정한다. 

공단은 "손실상당액은 각각 월별로 산출해 이자 계산 기준일까지 월 단위 기간으로 가산금을 계산을 할 예정"이라며 "이자 계산 기준일은 산정 기간의 마지막 날짜로 정해놓았다. 그 이후에 행정 절차(납입고지일, 납입기한) 등으로 변경될 가능성은 없다"고 설명했다.  

매출원가율은, 공시하는 감사보고서 등의 직전 회계연도 매출액 중 매출원가비율을 적용하고, 공시하지 않을 경우는 한국은행이 조사해 공표하는 기업경영분석상 조정 등의 직전년도 매출액 중 매출원가의 비율을 적용한다.

공단이 '지급'할 때 손실상당액 세부 산출방법 

공단이 제약사에 지급 경우도 동일하게 3가지 유형으로 나뉜다. 상한금액 인하 시에는 (조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 약제에 지급해야 할 요양급여 비용) - (산정기간 동안 공단이 약제에 지급한 요양급여비용)으로 산정한다. 실무에서 보면 '조정 전 상한금액 * 해당 약제 사용량 * 공단 부담률' - '해당약제 실제 요양급여비용 * 공단부담률'이다. 

급여정지 또는 급여 제외시에는 조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 지급해야 할 요양급여비용 100분의 40으로 산정한다. 급여범위 축소에서는 [(조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 지급한 요양급여비용) - (산정기간 동안 공단이 지급해야 할 요양급여비용)] 100분의 40으로 산정한다. 

건보공단은 소송이 종결되고 손실상당액을 징수 또는 지급하기까지 최대 11개월 시간이 소요될 것으로 내다봤다. 또한 재해 등으로 재산에 심한 손실이 있거나 사업에 현저한 손실을 받은 경우 등 분할납부 가능에 해당할 경우 손실산정위원회 심의를 거쳐 12개월 범위 내 분할납부가 가능하다고 공지했다.