작년 국민건강보험공단이 수행한 사용량-약가연동 협상(PVA) 연구용역 결과, 유형 '가' 선정기준 추가 및 제외기준 상향 등을 제언한 것으로 나타났다.

청구액 규모가 큰 대형품목의 경우 더 큰 폭으로 약가를 인하하고 청구액 규모가 작은 경우 더 작은 폭으로 인하하는 등 참고산식을 3 구간으로 나눠 차등화하라는 제언도 있었다. 

7일 건보공단 이상일 급여상임이사에 따르면 약품비 관리 실효성 제고를 위해 공단은 작년 사용량-약가 연동협상 제도 성과 평가 및 개선방안 연구용역을 실시했다. 

연구 결과, 해당 제도를 통해 약품비 재정절감에 성과가 있었고, 사회적·산업적 측면에서도 긍정적 영향을 준 것으로 확인했다.

제도 개선방향으로는 재정영향이 높은 약제의 선별관리를 제언했다. 

재정영향이 높은 약제의 선별 관리를 위해 사용량 유형 '가'의 선정기준을 기존 청구액 30% 증가 조건에서 50억 및 10% 증가 조건을 추가해 확대할 것을 제언했다. 

또한 참고산식은 청구금액 규모에 따라 세 구간으로 나눠 차등화하며, 이에 따른 최대인하율은 참고산식 계수를 고려하여 높이는 방안을 제시했다.

반면, 제도의 효율적인 운영을 위해  △제외기준을 기존 20억에서 30억~50억으로 상향하고 △일시적 환급제도를 도입하며 △청구금액 소액 약제의 최대인하율을 낮추는 방안을 내놨다. 

일시적 환급제도는 감염병 대유행 등의 사유로 사용량이 일시적으로 증가한 약제에 대해 가격 인하 대신 가격 인하분을 제약사가 공단에게 1회성으로 환급하는 제도를 의미하며, 대상 및 구체화 방안은 워킹그룹에서 논의할 예정이다. 

다만, 건보공단 약제관리실 정해민 실장은 "일시적 환급제도의 경우 중장기 과제로 당장 추진하는 것은 아니고 검토단계에 있다"며 "단기과제부터 논의할 것"이라고 밝혔다. 

사용량-약가 연동제는 보험 의약품이 예상보다 많이 판매돼 보험재정에 부담이 되는 경우 제약사와 공단간 협상을 통해 약가를 인하하는 제도다. 유형은 3가지가 있다.  

유형 가 : 공단과 협상된 예상청구금액이 30% 이상 증가한 경우

유형 나 : 유형 가의 협상에 따라 상한금액이 조정된 동일제품군으로서 동일제품군의 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우

유형 다 : 유형 가·나에 해당하지 않는 동일제품군으로서 동일제품군의 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우

공단은 오는 5월부터 8월까지 월 1~2회 일정으로 워킹그룹을 운영할 예정이며 논의된 사항을 바탕으로 하반기 관련 규정을 개정, 내년부터 시행할 방침이다. 또한 해당 연구결과는 이달 중 공개할 계획이다. 

이와 함께 코로나19로 증가한 호흡기약제 2600여품목의 사용량-약가 협상은 이달 중으로 보정 방안을 확정하고 4월 모니터링 약제(사용량 유형 다)부터 적용할 방침이다. 

이상일 급여이사는 "4월부터 제약업계와 협의체를 구성해 코로나19 관련 약제의 사용량 보정 대상 및 방법을 논의했다"며 "대상약제는 식약처 생산 독려 감기약과 항생제로서 작년 급여목록 기준으로 약 2600품목"이라고 설명했다.

그는 "보정방법은 대유행 시기에 사용량이 급증된 시기(월)를 제외해 사용량을 보정하는 것으로 제약업계와 논의했으며, 제외할 시기(월)에 대해서는 최종적으로 조율 중에 있다"면서 "이달 중 보정 방안을 확정하겠다"고 밝혔다.