사용량-약가 연동제도 개선방안이 단기적으로는 청구액 큰 품목 사후관리에 초점을 맞추고, 중장기적으로 청구액 1000억원 이상 품목에 대한 관리방안 마련과 총액예산제 도입이 고려돼야 한다는 연구 결론이 나왔다. 

국민건강보험공단이 작년 진행한 '사용량-약가 연동제도의 성과 평가 및 개선방안 연구(배승진 교수·이화여대 산학협력단)'에 이 같이 나타났다.  

공단은 사용량-약가 연동제도가 도입된 지 15년이 경과하였으나 사후관리 및 사용량 관리 기전으로서 그 영향력이 다소 한정적이라는 의견이 있고 사용량-약가 연동제의 성과를 평가하고, 제도의 단, 중·장기적 개선방안에 대한 방향성을 제시하기 위해 연구를 진행했다. 

 성과  건강보험 약품비 중 사용량-약가 연동제도로 인한 재정 절감액이 차지하는 비중은 약 0.1~0.3% 정도도 나타났다. 그러나 재정절감액 평균 증가율(29.2%)이 전체 약품비 평균 증가율(4.4%)을 상회해 약품비 지출 관리에 미치는 영향이 점차 확대된 것으로 분석됐다. 

또한 평균 청구액 134억의 약제에 대해 연간 약 5.2%의 가격을 인하해 보험재정에 영향을 미치는 대형 제품에 대해 사후관리를 강화한 것으로 판단했다. 

 개선 점  연구팀은 해당 제도에 대해 적용 대상의 재정비, 산식 개정, 인하율 확대 등을 살펴봐야 한다고 했다. 특히 현재 대상 선정 기준의 경우, 증가율은 낮지만 절대 청구액이 높은 품목이 포함되지 않을 수 있는 것으로 파악돼 관리 필요성을 제기했다. 

'유형 가'에 해당되는 신약의 경우, 협상된 예상청구액이 30% 이상 증가한 경우 사용량-약가연동 협상 대상이 된다. 하지만 협상을 통해 설정된 예상청구금액에 기반했다는 특수성을 감안하더라도 '유형 가'의 절대 증분 기준의 근거 부재에 대한 문제점을 지적했다. 

'유형 나'와 '유형 다'에서도 현재보다 산정 기준 절대액을 낮춘다면 유형 나에 대한 영향이 더 크기 때문에 최근 도입된 재정 영향이 큰 신약에 대한 관리가 강화될 수 있을 것이라고 내다봤다.

산식은, 유형 가의 경우 사용량이 약 6배가 돼도 최대 인하율 10%에 도달하지 않는 점을 지적했고, 유형에 따라 도달 가능한 인하율이 다르지만, 상한 인하율이 일률적으로 적용되는 문제도 짚었다. 

 단기 개선방안  증가율 기준만 있는 '유형 가'에 절대값 기준을 추가하는 것을 제안했다. 현 제도의 취지가 재정 건전성 확보라고 할 때, 결국 증가율(%) 보다는 증가액에 대한 안전 장치가 필요한데 유형 가의 경우 증가율 기준만 있어 증가율은 낮더라도 증가액이 큰 품목에 대한 적용에 한계가 있다는 것이다. 

특히 청구액이 큰 품목의 경우, 증가율은 낮더라도 증가금액이 높아질 수 있어 30% 보다는 증가 금액에 대한 추가 고려가 필요하다고 말했다. 이에 '50억 원 이상 또는 10% 증가' 기준을 추가하는 방안을 제시했다. 

'유형 나', '다'는 재정영향(청구규모)이 큰 품목에 대해 산식을 차등 적용하고 차등된 산식 계수를 고려해 최대 인하율을 상향해 재정 절감 효과를 증대시킬 수 있는 방안을 제안했다. 또한 현재 제외기준 (청구액 20억)을 30억~50억으로 높여 협상의 효율성과 제도의 수용성을 높일 수 있다고 제언했다. 

 중기 개선방안  청구액 증가에 따른 인하율 상향 효과를 높이기 위해 현재의 산식을 로그산식으로 변경하고, 거시적 관점에서의 약품비 관리를 위해 초고(超高) 재정 품목 (청구액 1000억 이상, 2배이상 증가)에 대해 집중 관리 할 수 있는 방안을 마련하는 것이 필요하다고 했다.

로그산식 적용 시, 재정절감 효과는 2019-2021년 3년간 약 1890억 원으로 2021년 기준 현재의 403억 원과 비교했을 때 연간 약 230억 원 증가할 수 있을 것으로 예상됐다. 그러나 전체 약품비 대비 협상 약제의 청구액 비중은 여전히 낮은 수준이므로 지속적 모니터링이 필요하며, 산술평균가 대비 인하 정도(현행 90% 미만)를 지속적으로 낮춰 제약사가 자발적으로 약가를 인하할 동기를 제공하는 것이 필요하다는 제언이다.

일시적으로 사용량이 증가한 품목의 합리적인 관리를 위해 일시적 환급 도입을 제안했다. 

 장기 개선방안 재정이 한정돼 있어 '총액예산제' 도입 필요성을 제기했다. 즉 현재의 동일제품군에서, 거시적 약품비 관리기반을 마련하기 위해 성분군, 효능군, 제약사 단위로의 확장이필요하며 총액예산제에 기반한 사후관리 패러다임 전환이 필요하다는 설명이다. 약효군별 예산을 정해 총액예산제를 시작하는 것을 제안했으며 성분별처방/최저가대체조제 등이 같이 논의돼야 한다고 말했다. 총액예산제의 도입을 전제로 사후관리제도를 유기적으로 운영해 예측력을 높이고, 정책 수용성 및 제도 운영의 효율성을 높여야 한다고 제언했다.