건강보험공단이 사용량-약가연동 협상(PVA) 세부운영지침을 개선하겠다고 밝혀 제약업계 반발이 예상된다. 

관련업계에 따르면 건보공단은 2일 진행된 민관협의체 간담회 자리에서 사용량-약가연동 협상 지침 개정안을 설명했다. 

사용량-약가 연동제는 보험 의약품이 예상보다 많이 판매돼 보험재정에 부담이 되는 경우 제약사와 공단간 협상을 통해 약가를 인하하는 제도다. 유형은 3가지가 있다.  

유형 가 : 공단과 협상된 예상청구금액이 30% 이상 증가한 경우

유형 나 : 유형 가의 협상에 따라 상한금액이 조정된 동일제품군으로서 동일제품군의 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우

유형 다 : 유형 가·나에 해당하지 않는 동일제품군으로서 동일제품군의 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우

주요 내용은 △청구금액 제외기준 상향△산술평균 제외기준 조정, △'동일제제'를 '주성분코드'로의 변경 등이다. 

현재 사용량-약가연동 협상 지침에 따르면 ▲동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군 ▲동일제제 산술평균가 미만품목 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품 등은 협상에서 제외하고 있다. 

공단은 이들 중에서 동일제품군의 연간 청구액 합계 15억원 미만을 20억원 미만으로 상향 조정할 방침이다. 

아울러 동일제제 산술평균 제외기준을 100% 미만에서 90% 미만으로 조정하고, 동일제제는 주성분코드로 변경한다.

또한 복지부 '약제의 결정 및 조정기준'에서 사용량-약가연동 협상 제품의 상한금액을 최대 10%까지 조정하도록 돼 있으나 공단은 최대인하율 15% 건의하는 것을 검토했다. 

이는 협상을 효율적으로 운영하기 위해 가·나·다 유형으로 나누고 협상 제외약제 기준을 정하는 등 공단이 2014년 세부운영지침을 만든 후 8년만의 손질이 된다.

공단이 사용량-약가연동 협상 제도 개선을 검토한 배경에는 보험재정 절감 효과가 큰 약제가 산술평균가 미만 이유로 협상에서 유보(제외)된다는 문제가 기적됐기 때문이다.

최근 3년 이내 산술평균가 미만으로 협상에서 제외된 약제 중 분석대상기간 청구금액이 50억원 이상인 약제는 4~16개로 파악된다. 

또한 같은 이유로 최근 2년 이내 협상에서 제외된 약제 39개 중 약가를 자진인하한 약제가 9개로, 산술평균가 기준 최소 1원에서 최고 8원 차이로 협상을 벗어났다. 

이에 공단은 재정에 영향을 미치는 약제에 대한 협상을 강화하고 재정영향이 미미한 약제에 대한 협상 불만을 해소하겠다는 방침이다. 

하지만 업계는 산술평균가 90% 미만에 대해 '약가를 10% 인하하라는 것'이라며 반발하고 있다. 

업계 측은 "산술평균가 90% 미만으로 변경하는 것은 약가를 10% 인하하라는 것과 같은 것 아니냐"며 "일방적이고 갑작스러운 제도 개선을 수용하기 힘들다"고 말했다. 

또한 모니터링 종료 시점에서 약가를 자진인하해 협상 대상에서 빠져나가는 꼼수를 잡겠다는 계획이라면 모니터링 시작시기를 기준으로 변경하면 되는 것 아니냐는 입장이다.    

국내 제약사 관계자는 "당초 업계가 요청한 청구액 상향기준은 40억원이지만 공단에서는 20억원을 말했다. 간극이 크다"며 "그러면서 산술평균가를 90% 미만로 조정하고 최대인하율을 15%로 하겠다는 것은 업계의견을 고려한 것이라고 할 수 없다"고 말했다.  

하지만 공단은 새로운 지침이 제약업계에 불리한 것만은 아니라는 설명이다. 

공단의 올해 PV 최종협상 대상 약제 수 59개를 기준으로, 청구액 20억원 상향안을 적용하면 23개 약제가 제외되고, 산술평균 90%미만 적용 시 10개 품목이 포함돼 최종 13품목이 제외되는 것으로 알려진다.    

공단은 해당 지침을 내달 1일부터 시행할 계획으로, 그에 앞서 업계 의견을 수렴할 예정이다.