건강보험공단의 사용량-약가연동 협상(PVA) 세부운영지침이 '산술평균가 90% 미만'으로 개정될 것으로 보인다. 

운영지침이 개정되면 4월 모니터링하는 유형 다 대상 약제에 적용될 것으로 전망된다. 

‘유형 다’는 협상에 의하지 않고 등재된 약제에 대해 연 1회 전체적으로 모니터링 해 전년 대비 청구금액이 60% 이상 증가한 경우와 10%이상 증가하면서 동시에 그 증가액이 50억원 이상인 약제다.

건보공단과 제약업계에 따르면 공단은 지난해부터 PVA 지침을 개정을 준비했다. 

작년 12월 민관협의체 간담회에서 ▲동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군 ▲동일제제 산술평균가 미만품목 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품 등의 PVA 협상 제외기준 중 △연간 청구액 합계 20억원 미만, △산술평균가 90% 미만으로 변경하겠다고 밝혔다.  

이는 건보재정 절감 효과가 큰 약제가 산술평균가 미만 이유로 협상에서 유보(제외)된다는 문제가 지적됐기 때문이다. 특히 1원 인하 등 소위 '꼼수'를 통해 협상에서 빠져나가는 사례도 목격됐다. 

그러나 제약업계는 개정안을 강행할 경우 중소형 품목의 집중적인 피해가 예상된다고 반발했다. 

특히, 청구금액 기준 상향폭은 기대보다 좁았고, 산술평균가 90%는 1~10% 사이 전략적인 선택에서 일괄적인 약가 10%인하를 강제할 뿐이라는 것이다.

산술평균가 미만으로 자진인하해 협상을 회피하는 등 제도 악용사례는 산술평균 적용 시점을 모니터링 시작시점으로 변경 시 방지 가능하다는 의견도 제시했다.

당초 1월 시행 예정이었던 PVA 지침 개정은 제약사의 의견수렴 과정에서 지연된 상황이다.

공단은 산술평균가 90% 미만이 아닌 또다른 기준으로도 다양하게 시뮬레이션을 했지만 당초 계획대로 추진할 것으로 알려진다. 오히려 청구금액이 20억원으로 상향 조정되면 중소제약사 협상 대상이 감소될 것이란 예상이다. 

제약업계 관계자는 "산술평균가 90% 미만은 재고돼야 한다는 의견을 전달했으나 기존 개정안대로 추진할 것으로 보인다"며 "약가 차등제도 등을 반영하면 실질적으로는 70~80% 인하가 이뤄지는 셈으로, 과다한 약가인하"라고 말했다.