가산기간 5년이 경과된 약제 재평가를 두고 기준 상한금액에 따른 가산종료 약가가 화두로 떠올랐다. 

사용량-약가연동 등의 약가기전이 반영된 상한금액을 기준으로 평가 할 경우 더 낮은 금액으로 조정될 수 있어, '가산 재평가 기준 상한금액'이 쟁점으로 부각될 것으로 보인다.   

보건복지부는 최근 약제 가산 재평가 계획을 공고했다. 재평가 대상은 2021년 1월 1일 약제급여목록표에 등재된 가산 약제며, 기준 상한금액은 내년 1월 1일자 가산 적용 중인 약제의 상한금액이다. <관련기사: 5년 경과 가산적용 약제, 내년 가산기간 종료 >

복지부가 밝힌 재평가 기준에 따라 평가할 경우, 가산기간이 5년 경과된 약제들의 가산이 종료될 전망이다.

가산 약제의 상한금액은 산정된 금액에 가산비율을 더하고 있다. 즉 산정금액에 오리지널은 70%((70/53.55 - 1)×100%), 혁신형제약 제네릭 68%(68/53.55 - 1)×100%), 비혁신형제약 제네릭 59.5%((59.5/53.55 - 1)×100%)를 가산하는 것이다.

내년 재평가에 따라 5년 경과된 약제들은 53.55%까지 가격이 하향 조정된다. 

문제는 재평가에 따른 가산종료 약가다. 현재 가산적용 약제들 중에는 사용량-약가연동에 의해 약가가 인하되거나, 실거래가 사후관리, 자진인하 등으로 가격이 조정된 사례가 있다. 

해당 약제는 내년 1월 1일자 상한금액을 기준으로 재평가 할 경우, 예상금액보다 더 낮아질 수 있다. 

다시 말하면, 내년 1월 1일자 상한금액이 사용량-약가연동 등의 기전에 의해 기존 가산적용 금액보다 5%인하된 상태더라도, (이미 조정된) 그 약가에서 53.55% 인하되는 것이다. 

정부는 약가인하 기전이 반영된 상한금액은 가산을 조정한게 아니라는 입장이다. 

심평원 관계자는 "A라는 약제가 가산적용으로 상한금액이 70원이었고, 가산종료 금액은 54원이다. 그러나 사용량-약가연동에 의해 5원이 인하돼야 할 경우 70원에서 5원을 내리는 것이 아니라 54원에서 5원을 깎고 가산을 더하는 방식으로 약가가 정해진다"며 "가산종료는 가산금액을 벗겨내는 것으로 이해해야 한다"고 설명했다. 

또한 자진인하를 선택한 경우 53.55%로 약가를 조정했거나 그 이하이기 때문에 변화가 없을 것이란 예상이다. 

복지부 관계자 역시 "사용량-약가연동 또는 실거래가 약가인하도 53.55%에서 조정한 다음 가산하는 방식"이라며 "가산은 어떤 경우라도 건드리지 않는다"고 전했다. 

반면 제약업계 관계자는 "혁신형 제약사 제품이 가산적용(68%)으로 100원이었는데 다른 약가인하기전으로 90원으로 약값이 깎인 상태다. 복지부가 말한 지침대로 재평가를 할 경우 90원을 68%로 보고 53.55%까지 조정하는 것은 문제가 있다"며 "논의가 필요할 것으로 보인다"고 밝혔다.      

또다른 제약업계 관계자는 "가산비율이 다른 약제도 있고, 가산 상한금액이 인상된 케이스도 있다"며 "이 같은 경우도 일괄적으로 적용할 것인지, 면밀히 살펴봐야 한다"고 말했다.  

가산 재평가관련 약제급여평가위원회에서 정해지는 세부사항이 있는 만큼 제약바이오업계는 의견을 취합해 협의체 미팅에서 전달할 예정이다.