[끝까지HIT 3호] 미국 식품의약국(FDA)에서 CAR-T 치료제인 노바티스 킴리아를 최초로 승인한 것은 2017년 8월이다. 2019년 5월에는 일본에서 아시아 최초로 킴리아의 의료보험 적용을 승인했다.

킴리아는 T세포에 암세포를 항원으로 인식하는 수용체 유전자를 도입하여 암세포를 파괴할 수 있도록 유전자가 재조합된 T세포 치료제로, 암 환자 혈액에서 T세포를 추출한 뒤 바이러스 벡터를 이용해 암 세포 특이적 키메릭 수용체(Chimeric Antigen Receptor, CAR)를 발현하도록 한 뒤 환자에 재주입하는 방식이다. 

FDA 허가 당시, 생명공학정책연구센터 보고서는 지현배 박사(레바티오테라퓨틱스 대표)의 기고를 인용하면서 킴리아 허가는 암 치료분야에서 새로운 지평을 여는 역사적인 일로 기록될 것이라고 평가했다. 

그 이유는 첫째, 킴리아가 혈액암 치료에서 기존의 약물이나 항체치료제보다 효과적인 최초의 유전자 변형 T세포 치료제이고 둘째, CAR-T세포 치료제는 유전적 엔지니어링을 통해 다양한 암을 치료할 수 있는 무한한 잠재성을 보유하고 있으며 셋째, CAR-T세포 치료제는 가장 비싼 항암제로 그 경제적 효과가 매우 클 것으로 기대되기 때문이라는 것이다. 

마지막으로 CAR-T세포 치료제는 환자 맞춤형 치료를 구체적으로 구현해 효능을 입증한 치료제이기 때문에, 환자 개인맞춤 치료는 향후 전개될 암 치료의 주요한 방향이고 CAR-T세포 치료는 이를 충족시킬 수 있는 가장 이상적인 치료법으로 자리잡게 될 것으로 전망했다. 

그로부터 3년 후인 2020년, 한국노바티스는 킴리아의 국내 품목허가를 신청했고, 1년만인 2021년 3월 식품의약품안전처의 허가를 획득했다. 1인 맞춤형 원샷치료제를 국내에서도 사용할 수 있게 됐다. 

그리고 킴리아의 경우 국내에서 또 하나의 대표성을 가지게 됐는데, '첨단재생바이오법'의 1호 치료제라는 타이틀이다. 식약처는 "첨바법 심사 기준에 따라 품질, 안전성·효과성, 시판 후 안전관리계획 등을 과학적으로 평가했다"며 "첨바법 제30조에 따른 장기추적조사 대상"이라고 밝혔다. 이에 킴리아는 투여일로부터 15년간 이상사례 현황을, 최초 판매한 날로부터 1년 마다 장기추적조사 결과를 식약처에 보고해야 한다. 

2021년 허가됐지만 사실 5억원의 약값을 부담할 수 있는 환자들은 드물다. 급여권에 진입해야 해결되는 문제였다. 미국에서의 킴리아 투약 비용은 47만 5000달러로 한화로 약 5억 3500만원에 달했고, 일본에서의 약가는 1회 투여당 3억 6000만원(3349만엔)이었다. ‘초고가’로 주목받은 킴리아의 급여등재 과정은 만만치 않았지만, 예상보다 그 기간은 오래 걸리지 않았다.

사후관리 꼬리표 단단히 붙은 킴리아 급여과정을 살펴보면, 한국노바티스는 2021년 3월 허가-급여평가 연계제도를 활용해 건강보험 등재를 신청했다. 그해 9월 암질환심의위원회에 상정됐으나 급여기준이 설정되지는 못했지만, 한 달 만인 10월 열린 ‘2021년 제7차 암질심’ 회의에서 킴리아의 급여기준이 정해졌다.

킴리아가 가진 △25세 이하의 소아 및 젊은 성인 환자에서 이식 후 재발 또는 2차 재발 및 이후의 재발 또는 불응성 B세포 급성림프구성백혈병(ALL)의 치료 △두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)성인 환자의 치료 등 2가지 적응증에 대해 급여기준이 설정되면서, 약제 급여 적용을 위한 추가 재정분담 조건이 제시됐다.

해외 약가 수준을 고려해 제약사가 더 높은 수준에서 위험을 분담해야 하며, ‘급성림프성백혈병’에 비해 임상성과가 미흡한 ‘미만성 거대 B세포 림프종’의 경우 환자 단위로 치료성과 여부에 따른 성과기반 지불 모형의 위험분담제가 적용돼야 한다는 단서가 달렸다. 또 킴리아주 전체 지출에 대한 총액 설정이 필요하다는 조건도 추가됐다. 

암질심 벽을 넘은 킴리아는 2022년 1월 약제급여평가위원회에서 급여적정성이 있는 것으로 심의됐고, 3월 건강보험공단과 약가협상을 타결해 건강보험정책심의위원회에서 의결되는 등 일사천리로 진행됐다. 킴리아는 4월부터 급여적용을 받고 있다. 보험급여 상한금액은 3억6003만 9359원으로 환자는 598만원을 부담하면 된다. 국내 200여명의 환자들이 치료를 받을 것으로 예상된다. 

킴리아는 다른 약제와 달리 급여등재 결정이 끝이 아니다. 높은 가격인 반면 장기 효과에 대한 불확실성을 가진 약제다. 때문에 투여 후 성과에 따른 사후관리가 이뤄져야 하며, 사후관리는 환자의 진료정보축적 기반이 마련돼야 하는 상황이다. 

실제 킴리아를 투여받는 환자는 6개월 마다 데이터를 보고하는 것으로 결정됐고, 성과기반 환급제가 적용된다. 비단, 킴리아뿐 아니다. 25억원대 척수성근위축증(SMA) 치료제 졸겐스마도 사후관리가 필수적인 약물로 꼽힌다. 이에 복지부와 심평원 등은 고가의약품 접근성 향상 및 건강보험 지속 가능성 확보를 목표로 로드맵과 추진과제를 설정했다. 가깝게는 올해, 장기적으로는 2026년까지 이어지는 방안이다. 
 

킴리아는 업계에서 생각하는 통상적인 신약등재 기간과 비교하면 빠르게 급여권에 진입했다. '억'대 치료제 급여이슈는 향후에도 계속되겠지만, 거기에서 벗어나 잠시 가려졌던 또다른 급여이슈도 살펴볼 필요가 있다.

 ① 적응증별 환급율 차등 적용  면역항암제 등은 하나의 약리기전으로 다양한 암종에 사용할 수 있도록 승인된 약제다. 기존 급여 적응증에 더해 추가적으로 희귀암종 등 대상환자수가 적은 적응증으로 급여기준을 확대할 경우, 재정영향이 크지 않지만 이에 수반되는 추가 약가인하로 환자 접근성이 낮아지는 문제가 발생하고 있다. 이에 업계는 급여적응별 청구량을 구분해 산출하고, 이를 바탕으로 적응증별로 다른 환급율을 적용하는 방식을 제안하고 있다. 

 ② 경제성평가 면제 대상 확대  경제성평가면제(이하 경평면제) 대상 약제는 대부분 희귀질환 치료제, 항암제로 정해져 있다. 경제성평가를 통해 비용효과성을 입증하기 어려운 희귀질환치료제는 경평면제 적용이 필요하지만 현재 기준으로는 대상 약제가 되기 어려운 상황이다. 특히 경평면제 요건 중 하나인 2년 미만의 기대여명이 경평면제 평가에 있어 제한 요소로 지목되고 있다. 업계는 경평면제 대상 약제 범위를 생명을 위협하지는 않지만 삶의 
질을 저하시키는 질환에 사용하는 희귀약으로까지 확대해야 한다고 주장한다. 또한 소아부터 성인까지 발병해 환자들의 사회적 기능 및 삶의 질을 현저하게 저하시키는 질환에 대해서는 질병 특성을 고려해 2년 미만의 기대여명을 적용하지 않아야 한다는 입장이다.

경평면제 관련해서는 복지부가 최근 면제 항목을 확대하겠다는 계획을 밝히면서 일보 전진을 보이고 있다. 실제 생존을 위협할 정도의 심각한 질환은 아니지만 환자의 삶의 질이 너무 나쁜 희귀질환 분야 확대를 추진 중이다.

 ③ 일반약제 검토 지연  항암제 못지않게 언맷니즈가 있는 일반약제의 급여확대 일정이 늦어지는 것도 문제다. 예측가능성이 떨어져 결과적으로는 의료진과 환자 등에 불편이 야기되고 있다. 심평원 내부규정(민원처리 규정)을 보면 일반약제 80일, 항암제 150일로, 일반약제 급여확대가 빠르게 검토될 수 있지만 일정대로 진행되지 않고 있다는 것이 업계 목소리다. 또한 급여확대 진행상황을 알기 힘들고 지연사유도 파악하기 어렵다는 지적이다. 심평원 약제기준부로 접수된 급여기준 확대 건에 대해서는 접수 번호를 부여해야 한다는 의견이 나오는 이유다.

 ④ 위험분담제 급여확대  위험분담제 약제 급여기준을 확대하기 위해서는 심평원 단계에서 비용효과성을 입증하고 공단과 협상을 진행해야 한다. 이 과정에서 재정 영향 규모와 무관하게 일률적으로 경제성평가를 통한 비용효과성을 입증해야 하는 상황이다. 대상환자수가 적거나 이미 비용효과성 평가를 수행한 약제는 사용범위 확대 약제의 상한금액 조정기준을 준용해 평가절차를 간소화할 것을 제안하고 있다. 

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