골형성 제제 '이베니티(성분 로모소주맙)'의 사용이 골다공증 골절 초고위험군 환자의 골절 수술에 있어 예후 개선에 큰 도움을 줄 수 있다는 대만 임상 현장의 의견이 공유됐다.

인구 고령화로 골다공증 환자가 급증하고 있다. 골다공증 문제는 골절 위험을 크게 증가시킨다는 것이다. 국내 골다공증 골절 발생 건수는 2022년 50세 이상 기준 약 43만4500건으로, 2014년 33만4100건 대비 8년 새 30.05% 증가한 것으로 나타났다. 

연령이 높아질수록 골절 발생률은 더욱 높아진다. 특히 폐경기 70세 이상 전체 여성 중 25%가, 80세 이상 여성 중 약 50%가 골다공증 척추 골절을 경험하는데, 이를 예방하지 못하면 환자의 삶의 질 저하와 사망 위험을 크게 증가시킬 수 있다.

국내 가이드라인은 '골다공증 골절 초고위험군(Very-High-Risk Group)'을 진단하기 위한 기준을 제시하고 있다.

이 가이드라인에 따르면, 초고위험군에는 ①최근 12개월 또는 24개월 내 골절 발생 환자 ②골다공증 약물 치료 중 골절 발생 환자 ③다발성 골절 환자 ④코르티코스테로이드(Corticosteroids) 장기 사용처럼 골격계 손상을 유발하는 약물 복용 중 골절을 경험한 환자 ⑤골밀도 측정치(T-score)가 -3.0 미만인 환자 ⑥낙상 위험이 높거나 과거 낙상으로 인한 부상 병력이 있는 환자 ⑦FRAX 기준 주요 골다공증 골절 위험이 30% 이상이거나 고관절 골절 발생 위험이 4.5% 이상인 환자 ⑧다른 골절 위험 알고리즘에서 초고위험군에 해당하는 환자 등이 해당된다.

이런 악조건 하에 있는 골다공증 골절 초고위험증 환자의 치료 및 예방에 사용될 수 있는 치료 옵션으로 암젠이 개발한 골형성 촉진제 이베니티가 있다. 

이베니티는 조골세포의 골형성 감소와 파골세포의 골흡수를 촉진시키는 스클레로스틴을 타깃하는 인간화 단일클론항체다. 이 작용기전으로 골흡수 억제와 골형성 촉진의 이중 효과를 동시에 작용하는데, 한 달에 한 번 피하 투여(총 12회까지 투여)로 환자의 T-score를 개선할 수 있다. 

국내와 유사한 인구 구조를 가진 아시아 국가 중 이베니티가 활발히 사용되고 있는 국가로 대만이 있다. 대만은 골다공증 골절 초고위험증 환자 기준과 이베니티의 급여 기준이 국내와 비슷한 것으로 알려져 있다. 

히트뉴스는 국립대만대학병원 척추종양센터 소장 폰이 쓰엉(Fon-Yih Tsuang) 교수 와의 인터뷰를 통해 대만 임상 현장에서 최신 골다공증 골절 치료 지견과 이베니티의 임상적 유용성 등을 들어봤다.

신경외과 전문의인 폰이 쓰엉 교수는 현재 국립대만대학교 부속병원에서 중증 척추 질환을 가진 환자들을 주로 진료하고 있으며, 척추 수술을 전문으로 하고 있다.

 국립대만대학병원 척추종양센터 소장 Fon-Yih Tsuang 교수 

경력
2022.01~ 국립대만대학병원 척추종양센터 소장 
2020.08~ 국립대만대학병원 신경외과 임상 조교수
2017.08~ 국립대만대학병원 신경외과

학회 활동
2023.09~ 대만 신경외과 척추학회 이사회 회원 
2021.12~ 대만 신경외과학회 부사무총장
2024.03~ 대만 척추종양학회 사무총장

"마침 오늘 발표를 진행하는 심포지엄에서 빠르게 초고령화 사회에 접어들고 있는 한국과 대만, 양 국 간 의료 시스템의 유사점 및 차이점을 다뤘습니다.

WHO 전망에 따르면, 대만은 2025년 초고령화 사회에 진입할 것으로 예측됩니다.  대만 50세 이상 인구의 골다공증 유병율은 2011년 약 25%에서 2021년 35%에 가깝게 도달했습니다. 이는 대만 전체 인구의 약 2~3%에 해당하는 숫자입니다. 대만의 65세 이상 인구 중 골다공증 관련 골절이 발생한 적이 있거나 현재 골절이 발생한 경우는 약 3분의 1에 달합니다.

한국도 이와 유사한 경향을 보이는 것으로 나타났습니다. 한국의 인구가 대만보다 2배가량 많지만 인구 구조가 비슷해 이러한 양상을 띄는 것으로 보입니다."

"아무래도 재골절의 발생 위험이 높기 때문일 것입니다. 

골다공증으로 인한 골절을 치료할 때 가장 중요하게 생각하는 대원칙은 해당 골절이 이 환자가 겪는 인생의 마지막 골절이어야 한다는 것입니다. 일본, 대만, 한국 등 아시아 국가에서는 고령 여성들이 다발성 골절을 겪으면서 척추가 휘는 경우가 많은데, 척추가 휘게 되면 삶의 질이 떨어질 수밖에 없습니다. 

이 환자들은 일상생활 속에서 정상적인 움직임에 제한을 받아, 낙상 위험도가 높아지고 골다공증 골절의 악순환을 반복하게 됩니다. 일례로 수술을 하고 3일 후 퇴원 예정이던 환자가 재골절이 발생한 적도 있습니다. 

이처럼 재골절 위험이 높은 골절 초고위험군은 수술 전후에 적절한 약물 치료를 통해 단기간 내 환자의 골질을 향상시켜 재골절 위험을 낮추는 것이 가장 중요합니다."

"대만에서는 국제적으로 통용되는 기준에 따라 골절 초고위험군 환자를 분류하고 있습니다. 이 점에서 한국과 유사할 것이라 생각합니다. △최근 12개월 이내에 골다공증성 골절을 겪은 환자 △여러 차례 골절이 발생한 환자 △골다공증 치료를 받고 있음에도 골절이 발생한 환자 △골밀도에 좋지 않은 스테로이드제제를 복용하거나 암 치료를 위한 항암치료를 받고 있는 환자 △T-score가 -3.0 이하 환자 △세계적으로 통용되고 있는 FRAX(WHO 골절 위험도 예측 프로그램)에 따라 위험이 매우 높은 환자 △낙상 위험이 높은 환자 등이 해당됩니다.

가이드라인에서는 골다공증 골절 초고위험군 환자들에게는 이베니티와 같은 골형성촉진제 사용을 권고하고 있습니다. 이 역시 국제 가이드라인과 크게 다르지 않습니다."

"골다공증 환자들은 1차 골절이 발생한 이후, 1년 내에 재골절이 발생할 가능성이 매우 높습니다. 따라서 골절 초고위험군 환자들을 선별해 1년 이내에 골밀도를 빠르게 개선하는 것이 중요한 숙제입니다. 이베니티는 골형성을 촉진하면서도 골흡수를 억제하는 이중 효과를 보이기 때문에 신속하게 골밀도를 개선하고, 골절 가능성을 줄일 수 있다는 장점이 있어 1차 치료제로 권고되고 있습니다"

"대만에서는 골다공증 치료제 보험 급여 시스템과 관련성이 높은 'STRUCTURE' 임상에 특히 높은 관심을 보이고 있습니다.

STRUCTURE 임상은 비스포스포네이트 경구 복용 이력이 있는 환자들을 테리파라타이드 투여군과 이베니티 투여군으로 나눠 척추나 고관절 골절이 발생하는 양상을 추적 관찰한 연구입니다. 연구 결과, 치료 12개월 시점에 이베니티 투여군의 요추(9.8%), 전체 고관절(2.9%), 대퇴경부(3.2%)의 골밀도는 테리파라타이드 투여군 대비 유의하게 증가했습니다(p<0.0001). 

대만의 보험 급여 시스템에서 골형성 촉진제를 급여 받기 위해서는 △T-score가 -3.0 이하 △고관절 또는 척추에 골절 발생 경험 △골흡수억제제를 최소 1년 이상 사용한 후 새로운 골절이 발생한 경우 등 조건에 부합해야 하는데, STRUCTURE 임상에서 확인된 이베니티의 고관절 및 척추 골밀도 개선 효과를 반영한 것으로 볼 수 있습니다.

골다공증 골절 초고위험군 환자의 여러 위험요인 가운데 유일하게 의사가 해결해줄 수 있는 것이 바로 T-Score를 높이는 것이기 때문에, 이 점에서 이베니티의 임상적 가치가 높다고 볼 수 있습니다"

"그렇습니다. 대만에서 골다공증 환자가 점점 더 많아지고 있기 때문에, 간단한 척추 수술을 받으러 오는 환자 중에서도 골다공증이 있는 경우를 종종 발견합니다. 특히, 농촌 지역보다 대도시에서 골다공증 환자의 비율이 더 높은데, 햇볕을 쬐거나 체중 부하 운동, 육체 노동을 할 기회가 상대적으로 적기 때문입니다. 

이런 이유로 대도시인 타이베이에 위치한 국립대만대학병원 외과 진료실에서는 골밀도가 낮은 환자들이 빈번한데, 이들의 수술 성공 확률을 더욱 높이기 위해 'BHO(뼈 건강 최적화) 컨센서스'를 위한 약물 치료를 고려하게 됐습니다. 이베니티 역시 이에 기반해 처방하고 있습니다.

국립대만대학병원은 수술 전·후 BHO 컨센서스에 대한 필요성 및 관련 데이터를 발표해왔고, 현재 대만에는 정형외과, 내과, 가정의학과 등 진료 과목의 경계 없이 수술 전후에 환자의 골밀도를 높이는 것이 중요하다는 컨센서스가 형성됐습니다. "

"과거에는 복합적인 척추 골절 수술에서 골밀도가 낮은 환자의 뼈에 나사를 박으면 나사가 느슨해지고 탈락하는 경우가 많아 나사에 골시멘트를 주입해서 더 견고하게 고정하지만, 환자 본인의 건강한 척추골에 나사를 고정하는 것에 비해 훨씬 그 안정도가 떨어질 수밖에 없었습니다. 

그렇기 때문에 최근에는 수술하기 전 3~6개월 전에 이베니티를 처방해서 골밀도를 높이는 치료를 하고 있습니다. 

이베니티 처방을 통해 골밀도를 개선시키면, 척추 수술 후 나사가 탈락하는 확률을 줄일 수 있습니다. 이렇듯 수술 치료 전에 환자의 상태를 잘 조정한 후에 수술을 진행하면 환자의 예후와 결과가 크게 향상됩니다. 골밀도 개선으로 인한 통증 경감 효과도 부수적으로 얻을 수 있습니다."

"일반적인 골다공증 환자가 내원하는 경우, 대만 의료진들은 이베니티를 우선적으로 처방하고 있습니다. 이베니티가 골형성을 촉진시키는 역할을 하기 때문에 이베니티를 먼저 쓰고, 골흡수 억제제 '프롤리아(성분 데노수맙)'를 이후에 사용하는 게 보편적입니다. 일부 프롤리아를 먼저 사용하는 경우도 있습니다만, 이 경우 재골절이 발생하면 더욱 강력한 효과를 보이는 이베니티로 전환합니다."

"上醫醫國, 中醫醫人, 下醫醫病(상의의국, 중의의인, 하의의병). '가장 낮은 수준의 의사는 질병을 치료하고, 중간 수준의 의사는 사람의 병을 치료하는 능력에 충실하며, 최고의 의사는 나라를 치료한다'는 말이 있습니다. 

최고 수준의 의료는 국가의 정치, 경제, 사회 구조 등 큰 틀에서 병이 생기지 않도록 예방하고, 건강한 사회를 만드는 역할을 한다는 것입니다. 아무리 훌륭한 의사라도 몇 명의 환자밖에 치료할 수 없습니다. 다만, 의사로서 진료경험을 토대로 단순히 병을 치료하는 데 그치지 않고, 더 큰 그림에서 국가 정책을 개선할 수 있다면 실제로 더 많은 환자를 도울 수 있을 것입니다. 그 맥락에서 골다공증 관리도 마찬가지라고 생각합니다. 

앞서 말씀드렸듯, 대만에서는 전세계적인 추세에 따라 수술 전후에 환자의 골밀도를 높이기 위한 ‘BHO 컨센서스’가 형성됐습니다. 이렇게 컨센서스가 형성되면 정부 정책이 바뀌게 되고, 전체 국민들에게 혜택이 돌아갈 수 있습니다. 한국과 대만 모두 초고령화 사회 진입을 목전에 둔 상황에서 골다공증 유병률이 높아지는 등 문제에 직면해 있기 때문에 골다공증 환자의 골밀도를 높이기 위한 거시적 움직임이 필요하다고 생각합니다"

"외과 의사와 내과 의사 입장에서 각각 제언하겠습니다. 

외과에서는 수술하기 전에 환자의 골밀도를 높이는 것이 수술 성공에 굉장히 중요한 요인이 됩니다. 골밀도를 높이게 되면 수술의 예후에 분명히 도움이 되기 때문입니다. 특히 BHO 컨센서스에 대한 개념이 중요한데, 수술하기 3~6개월 전에 환자의 골밀도를 높이기 위해 이베니티를 처방한다면 빠른 시간 내에 골밀도를 높일 수 있습니다. 이베니티는 현재 사용되는 약품 중에 가장 강력한 효과를 가지고 있다고 생각합니다. 

내과 의사에게는 환자들 입장에서 통증을 경감시키는 게 중요하다고 강조하고 싶습니다. 의료진이 말하는 T-score도 환자에게 있어서는 숫자에 불과할 뿐입니다. 내과 의사들은 환자의 통증을 경감시키면서 향후 골절의 위험을 낮추는 것이 중요할 텐데, 이러한 경우에도 이베니티는 유효한 치료옵션 중 하나로 볼 수 있을 것입니다."