정부가 오리지널 직권 조정 협상기간을 최대 60일에서 20일로 단축하는 등 협상제도를 개선할 방침이다.

또한 약제 소송결과에 따른 손실 환급제도 마련을 위해 약제의 결정 및 조정기준 개정도 추진할 계획이다. 

보건복지부 보험약제과는 '약제 협상제도 개선 및 소송 결과에 따른 손실환급제도 도입방안'을 25일 건강보험정책심의위원회에 보고했다. 

협상제도 개선 방안의 골자는 △협상 이력 존재 약제는 협상을 생략하고 △오리지널 직권 조정의 경우 협상기간을 최대 60일에서 20일로 단축하며 △협상 결렬 시 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 재협상을 할 수 있도록 절차를 마련하는 것이다. 최종협상 결렬 약제 급여제외 근거도 마련한다. 

복지부는 공급 및 품질관리 사항 계약을 이미 체결한 약제의 경우 중복적인 협상·계약 불필요하다고 판단했다. 

또한 약가 조정에 대한 공급·품질관리 협상·계약시 일부 제약사가 약가 조정 지연을 위해 협상기간 연장(최대 60일)을 지속 요구하는 사례가 존재하며, 협상 결렬시 재협상 여부 및 절차 규정 미비하다는 입장이다.  

현행 법령상 약제 협상절차는 신약만 규정(합의된 약제만 보험적용)하고, 급여 중인 약제의 협상은 신약 규정을 준용 중으로, 급여 중인 약제의 협상이 최종 결렬시, 급여제외 등 후속조치 규정이 불명확한 것도 문제점으로 파악했다. 

이에 복지부는 협상제도의 원활한 정착을 위해 제도 운영상 일부 미비점을 개선·보완하겠다고 밝혔다. 

복지부는 제약사의 소송 및 집행정지 신청 증가에 따라 건강보험 재정손실을 가중시킨다는 지적에 따라 환급제도를 도입할 방침이다. 

복지부에 따르면 최근 10년간 총 59건의 소송이 제기됐으며, 이들 중 2018년 이후 제기된 소송이 40건이다. 2018년 이후 집행정지에 따른 약가인하 지연(36건)으로 발생한 재정손실은 약 4000억원으로 추산하고 있다. 

복지부는 국회 법률 개정 논의를 적극적으로 지원하되, 법률 개정·시행 전 재정손실 최소화를 위해 현행 법령 내 제도개선 방안을 마련한다. 

환급제 도입은 제약사 등이 제기한 행정심판 또는 행정소송에서 집행정지가 기각되고, 본안소송에서 인용 판결이 확정된 경우(정부 패소, 제약사 승소)가 대상이다. 

약가 조정, 급여정지·제외, 급여범위 축소, 선별급여(본인부담율 변경) 적용 등 약제 처분 전체에 적용할 계획이다. 

손실액 산정기준은 약가 조정시행일부터 인용판결 시까지 조정 전후 공단부담금의 차액분에 대해 생산 시 매출액 대비 원가비중(60%)을 고려해 제외 등 직전 기간 요양급여비용의 40%로 산정한다. 산정된 손실액에 소송기간 법정 이자율도 가산한다.

손실액 지급 방식은 일시금으로 지급하되, 약가 조정의 경우 약가인상 방식 선택이 가능하다. 

복지부는 내달 요양급여 기준규칙, 고시 개정을 추진해 내년 상반기 시행을 목표로 하고 있다.