급여 적정성 재평가 제도가 개편된다. '시즌2'가 시작되는 셈인데 재평가 성분 대상 선정에서 청구금액 규모, A8국가 1개국 이하 등의 기준이 사라지고 임상적 유용성 재검토 필요성이 뚜렷한 약제 중심으로 재평가가 이뤄질 전망이다. 

관련 업계에 따르면 건강보험심사평가원은 오는 15일 약제급여평가위원회 회의를 열고 약가제도 개선(안)에 따른 급여 적정성 재평가 제도 개편 등을 논의하고 올해 대상 성분을 확정할 예정이다. 

현행 급여 적정성 재평가는 선별등재 이전 약제 가운데 ①성분 기준 3년 평균 청구금액 0.1% 이상(약 200억원) ②A8 국가 중 1개국 이하 급여 ③등재 시기 오래된 성분 ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등 4가지 기준으로 대상 성분을 선정했다. 

이에 따라 △2020년 콜린알포세레이트 1개 성분 △2021년 빌베리건조엑스 등 5개 성분 △2022년 스트렙토키나제‧스트렙토도르나제 등 6개 성분 △2023년 레바미피드 등 8개 성분  △2024년  티옥트산 등 7개 성분 △2025년 올로파티딘염산염 등 8개 성분에 대한 재평가가 진행됐다. 현재 작년 재평가 대상 성분 중 스티렌 등의 재논의가 예정돼 있는 상황이다.  

이들은 임상적 유용성을 최우선으로 평가해 급여 유지 여부를 결정하되, 불분명한 경우 비용효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려하는 방식으로 재평가가 이뤄졌다.

그러나 새로 개편되는 약가제도에 따라 급여 적정성 재평가도 변화가 예고됐다.   

보건복지부가 작년 11월 건강보험정책심의위원회에 보고한 약가제도 개선방안에 따르면 급여 적정성 재평가는 '재평가 필요성이 뚜렷한 약제' 중심으로 추진된다. 

구체적으로는 ➀A8 국가 보건당국에서 임상 또는 급여 적정성 재평가 착수한 성분 ➁기존에 보고된 약효와 상충되는 데이터·임상 근거가 발표된 경우 ➂학회 및 전문가로부터 재평가 필요성 건의된 약제 등이 기준이다. 또한 결과는 급여제외 또는 선별급여 적용으로 단순화 될 가능성도 언급됐다. 

심평원은 지난해 8월 약평위를 통해 2026년 급여 적정성 재평가 성분을 검토한 바 있다. 당시 검토 대상에는 △은행엽엑스(추출물) △도베실산칼슘수화물 △칼리디노게나제 △메글루민가도테레이트 △디아세레인 △아프로쿠알론 △옥틸로늄브롬화물 등 7개 성분이 포함됐다. 

이번 약평위에서 올해 급여 적정성 재평가 대상 성분이 논의될 것으로 알려진다. 지난해 검토한 성분이 재선정될 지, 대상 성분이 몇개가 될지를 두고 업계 관심이 집중되고 있다.