내년 급여적정성 재평가 성분 확정 및 기준변경에 대한 내용이 건강보험정책심의위원회 안건으로 상정되지 않았다. 

보건복지부는 28일 2025년 제15차 건정심 대면회의를 열고 '내년 건강보험료율과 신약 보험급여 등을 결정했다. 그러나 이번 회의에 약제 급여적정성 재평가 추진 계획 안건은 논의되지 않았다. 

지난주 복지부 보도자료 배포계획에는 건정심 개최 일정과 '약제 급여적정성 재평가 추진계획 등'이라고 게재돼 있어, 내년 급여적정성 재평가 성분 기준 변경과 대상 성분을 결정하는 보고가 예정돼 있었다. 

복지부 및 심평원 측은 "건정심 소위원회에서 다양한 의견이 개진돼 종합적으로 검토할 예정"이라며 "안건 상정 시기는 현재로서는 미확정"이라고 전했다. 

앞서 지난 14일 열린 건정심 소위에서는 내년도 급여적정성 재평가 추진 계획에 대한 보고가 있었다. 

급여적정성 재평가 대상 선정 기준을 기존 3년평균 청구액 0.1% 이상(약 200억원) 이상과 A8(미국, 영국, 프랑스, 이탈리아, 일본, 독일, 스위스, 캐나다) 2개국 미만 등재에서  청구액 100억원 이상과 3개국 미만 등재로 변경하는 내용이다.  

의약품 재평가 과정에서 대체약제 유무에 따라 평가 결과를 달리 적용하는 절차를 신설하고, 임상적 유용성이 불분명한 경우 사회적 필요성과 대체약제 대비 투약비용 평가를 반영해 급여 적용 수준을 차등화하는 것도 있다. 

이는 제1차 국민건강보험종합계획에 따라 시행한 약제 5년 급여적정성 재평가를 올해 마무리하고 그동안 추진 경과를 바탕으로 마련한 개선사항을 2026년 재평가에 반영하려는 목적이다. 

이와 함께 변경된 기준을 적용해 △은행엽엑스(추출물), △도베실산칼슘수화물, △칼리디노게나제, △메글루민가도테레이트, △디아세레인, △아프로쿠알론, △옥틸로늄브롬화물 등 7개다. 청구액 상위는 은행엽엑스(3년 평균 536억원), 도베실산칼슘수화물(305억원), 칼리디노게나제(187억원) 등 7개 성분에 대한 재평가 계획도 보고됐다. 

하지만 대면 회의에 안건 상정이 불발되면서 내년 급여적정성 재평가 진행 계획은 늦춰지게 됐다.