건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 약가 결정, 의약품 유통, 비급여 관리 등 건강보험 재정의 효율성 제고를 위한 업무를 추진 중이다. 

17일 열린 국정감사에서 심평원과 건보공단은 2025~2026년 주요 업무현황을 보고한다. 

심평원, 고가약 신속등재·의료기기 지출보고서 공개

심평원은 급여결정부터 사후관리까지 합리적 지출관리 체계를 강화하고 있다며 고가약 신속등재, 급여재평가, 의약품 유통안정화, DUR 고도화를 현안으로 설명했다.

심평원에 따르면 고가‧중증질환치료제 신속등재 시범사업은 올해 2차 사업(희귀질환 2품목, 항암제 1품목)을 포함해 계속 운영되고 있으며 식약처 허가와 심평원 급여평가, 공단 가격협상을 병행해 등재 기간을 단축 중이다.

또한 혁신 신약 보상체계 개편(2025~2026)을 통해 경제성평가 우대, 위험분담 적용대상 확대, 사후관리 기준 마련이 진행 중이다.

혁신의료기술 임시등재제도는 안전성이 확보된 기술을 제한적으로 조기 시장진입시킨 뒤 3~5년 내 재평가하는 방식으로 계속 추진된다. 심근경색 줄기세포 치료술, 유전자발현 기반 조기 유방암 예후검사 등 5개 항목이다. 

디지털치료기기·AI 진단기기 임시등재도 지속 추진해 2026년까지 정식 급여전환 방안을 마련한다.

내년 약제 8개 성분(올로파타딘염산염 등, 총 청구액 약 4000억 원 규모)에 대해 급여적정성 재평가를 실시할 계획이며 치료재료 재평가 제도 개선방안을 마련할 방침이다. 올해 12월까지 약제 실거래가 조사를 실시하고, MRI·초음파·신경차단술 등 과잉이용 항목의 급여기준 개선안도 검토한다.

심평원은 의약품관리종합정보서비스(KPIS) 를 통한 수급불안정 품목 모니터링을 강화하고 있다. 현재 신고된 수급불안정 의약품은 16품목(9월 기준)이며, 공급중단 의약품 120품목, 공급부족 30품목의 정보를 매주 공개 중이다.

제약·의료기기 회사의 지출보고서 관리시스템은 오는 12월까지 구축한다.  

DUR·마약류 오남용 관리 강화 

심평원은 지난 7월부터 병용금기·임부금기 의약품 확대 적용(3950성분·5만7192품목)과 함께, 마약류 패취제(2024.11), 비만치료제 주사제(2024.12), 팩단위제제(2025년 하반기) 등 오남용 우려 의약품의 동일성분 중복점검을 강화하고 있다.

또 식약처 마약류통합관리시스템과 DUR 데이터를 연계해 미점검 의료기관을 관리하고, 프로포폴 등 사회적 이슈 약물은 집중 모니터링 중이다. 하반기에는 DUR 투약이력 제3자 전송 대비 정보보호체계를 강화해 환자 개인정보 보호를 확대한다.

건보공단, 필수의료 집중 보상·비급여 정보 전면 공개

건보공단은 필수의료 지원 및 비급여 관리를 강화한다. 건보공단에 따르면 작년부터 지난 8월까지 소아천식약 등 80개 수급불안 필수약의 약가를 인상했다. 필수의약품 접근성 향상 일환이다.

또한 필수의료 공백 및 보상의 불균형 해소를 위해 의료비용을 분석해 필수의료 분야 수가를 집중 인상을 추진 중이다. 환산지수 계약에 의한 획일적 인상 구조에서 필수의료 분야의 집중 인상 구조하는 것이다.

건보공단은 의료인력 수급추계 분석기능 강화 및 데이터 시각화 구현 등 보건의료인력 통합정보시스템 고도화를 추진한다. 앞서 공단은 작년 보건의료인력 20개 직종, 250만명 자료 연계·통합 시스템을 구축했다.

전체 의료기관 대상 안정적 비급여 보고제도 운영 및 비급여 자료 검증‧분류‧DB구축‧분석 자동화 등 시스템을 고도화하고 있다. 비급여 자료(보고·조사)의 다양한 분석을 통한 비급여 현황 파악과 중점 관리 필요한 비급여 발굴 등 정책 추진 근거를 마련했다.

비급여 진료비용 및 안전성‧효과성(질 정보 등) 등 통합적 진료정보를 탑재한 ‘비급여 정보 포털’을 지난 4월부터 운영 중이다.