윤석열 정부가 이전 정부의 보장성 강화정책을 재점검하고 과다의료 고삐를 조인다. 

당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·MRI가 제한적 급여화로 추진하고, 약제 재평가와 위험분담제 적용 고가약 관리강화, 산정특례 기준을 강화함으로써 건강보험 지속가능성을 제고한다는 계획이다. 

보건복지부(장관 조규홍)는 8일 오후 2시 프레지던트호텔에서 '건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책' 공청회를 개최했다.

앞서 복지부는 지난 8월 건강보험 재정개혁추진단과 '필수의료 확충 추진단'을 발족해 건강보험의 지속가능성을 높이고 필수의료 기반을 회복할 수 있는 대책을 준비해왔다. 이번 공청회는 그간 준비한 대책을 현장과 학계의 전문가와 국민 일반에게 설명하고, 의견을 폭넓게 수렴하기 위해 마련됐다.

윤석열 정부의 보건의료정책 방향은 고령화 의료수요 증가 속에서 지속가능성을 지켜나가기 위해, 건강보험의 재정건전성과 투명성을 높여나간다는 것과 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하는 것이다.

이에 복지부는 건강보험 지속가능성 제고하기 위해 4가지 방안을 마련했다. 

일률적인 급여화로 인해 뇌‧뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용이 나타나고 있다는 분석이다. 이에 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며, 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.

약제 재평가와 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리 강화 △치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선 △장기입원 방지를 위한 요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진한다. 

외국인 피부양자가 입국 직후 고액 진료를 받거나, 타인 자격을 도용해 진료를 받는 건강보험 무임승차 문제가 발생하며, 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 해외 이주 신고를 하지 않고 곧바로 건강보험 제도를 이용하는 사례가 나타나고 있다. 

이에 외국인 피부양자와 장기간 해외 체류 중인 영주권자가 지역가입자로 입국한 경우 6개월이 경과한 후부터 건강보험을 적용한다.

외래 진료시 환자 자격 확인이 의무화 되어 있지 않아 자격도용 사례가 발생하며, 적발 시에도 환수액이 1배에 불과해 실효성 있는 조치를 하기 어려웠다.

요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격 도용 적발 시에는 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액한다. 본인확인에 따른 국민 불편을 최소화하기 위해 ▲QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련하고 ▲미성년자, 응급상황 등 본인확인 예외 사유도 함께 검토한다.

정부는 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하고, 중증질환 등 불가피한 예외적 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다.

또 현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증으로 규정되어 있으나, 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있어 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외하도록 적용 범위를 명확히 한다.

소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료하는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다. 

기존에 운영되던 4개 신고센터를 '재정 지킴이 신고센터'로 통합 개편하며, 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다. 

건강보험과 실손보험 간의 연계 및 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화하고, 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대한다. 특히, 진료 규모가 크거나 증가세가 지나치게 빨라 중점 관리가 필요한 주요 비급여를 선정하여 정보 제공 강화, 금융당국과의 협업 관리 등을 추진한다.