건강보험심사평가원이 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대해 의약학적 및 비용 효과적 측면으로 적정성 여부를 평가하는 '적정성 평가'를 도입한지 올해로 20년을 맞았다.

국민에게는 양질의 의료와 비용의 적정성을 보장하고, 요양기관에는 수준높은 의료서비스를 제공할 수 있도록 지원하며, 정부는 급여지출 합리화를 통해 사회경제적 손실을 방지하는 것이 목적이다.

변의형 평가운영실장과 조미현 평가실장은 7일 '전문지기자협의회'와 간담회에서 20년을 맞은 적정성 평가 혁신을 위한 7대 혁신과제와 진행 현황, 내년 주력분야 등을 설명했다. 

7대 혁신 과제는 ①신규평가도입패러다임전환, ②핵심중심평가지표정비, ③기존평가재설계, ④법적기반마련 및 e-Form시스템확산, ⑤POA(입원시 상병, Present on Admission)수집및청구명세서개정,  ⑥ 가치기반 보상 강화, ⑦평가정보 국민활용 제고 등이다. 

우선, 신규평가 도입 패러다임 전환을 위해 결과 중심의 핵심지표 확대를 위한 5개년 로드맵을 수립 중에 있다. 핵심지표 중심의 평가지표 정비를 위해서는 평가지표 성과관리시스템을 도입했다. 평가지표분과위원회를 신설·운영하고 '평가지표의 생애관리 기준 및 절차'를 마련 중에 있으며, 이를 내년 중 고시화할 예정이다. 

기존 평가 재설계는 중환자실 평가의 발전적 모형 개발을 위한 개선방안을 마련했다. 수술 중심 평가에서 암 진료 전반을 포괄하는 성과 중심으로 개편한 위암·폐암·대장암 2주기 1차 평가 계획을 공개했다. 의원 중심 고혈압·당뇨병 통합평가 방안 마련을 위한 연구를 진행 중이다.

법적기반 마련을 위해서는 평가의 정의, 대상 규정 및 자료 제출시기의 적시성 확보를 위한 평가근거 법령 개정을 추진 중이며, 정확한 POA 정보 수집 및 의료기관 지원을 위한 POA 전문가 검토단을 운영해 394개 상병코드 및 96사례를 발굴했다.

내년에도 각 과제 모두 수립한 로드맵이 차질없이 추진될 수 있도록 많은 노력을 기울여야 하겠지만 최우선 과제는 세 가지 정도다. 

평가근거 법령 개정 추진을 매듭짓는 것이 첫 번째다. 요양급여 적정성 평가의 법적 근거 미비를 보완하고, 평가결과를 적시성 있게 도출해 국민의 합리적인 의료선택을 지원하고자 하는 것이다. 

두 번째는 POA 고시 개정안 마련이다. 환자안전 지표 측정을 위한 POA 정보 수집을 위해 고시 개정을 추진할 계획이다. 마지막으로 올해 평가지표 관리기전 마련을 위한 관리 기준 및 절차를 마련했으니 내년에는 선정된 핵심지표에 대한 재평가 계획을 수립하고 비핵심지표를 일제 정비해야할 것으로 보인다.

가감지급사업은 적정성 평가 결과에 따라 경제적 인센티브 또는 디스인센티브를 지급함으로써 의료의 질 향상을 유도하려는 목적이다. 2007년 시범사업을 시작으로 2011년부터 본사업을 실시하고 있다. 

현재 급성기뇌졸중 평가, 수술의 예방적 항생제 사용 평가, 혈액투석 평가, 외래약제(3항목) 평가 등 총 6항목에 가감지급을 적용하고 있으며, 고혈압 및 당뇨병 평가 결과에 만성질환 인센티브사업을 추진하고 있다.
 
2021년 가감지급은 총 213억원 규모가 지급됐고, 향후 질 향상이 필요한 병·의원급 중심의 가감지급 확대를 위해 폐렴, 천식, 만성폐쇄성폐질환 등의 가감지급 도입을 검토하고 있다.

환자경험평가는 2017년 상급종합병원 및 종합병원 95개소 대상으로 처음 도입됐고, 2019년(2차) 154개소, 2021년(3차) 전체 종합병원 359개소에 이르기까지 평가대상을 지속 확대 해 왔다. 1‧2차 평가 이후 환자가 직접 참여한 의료서비스 평가로서 의료소비자 관점에서 의료 질 향상을 유도했다라는 긍정적인 반응이 있었다. 

작년에는 평가확대 방안을 마련을 위해 '환자 중심성 평가 중장기 발전방안' 연구를 수행했다. 연구에서는, 국민 접근성을 고려해 소규모 지역 병원과 의원을 포함한 환자경험평가를 확대 시행할 필요가 있으며, 입원환자 경험을 비롯한 외래, 응급실, 만성질환 등에서도 환자경험의 향상은 보장되어야 할 문제라고 제언했다.

하지만 현행 전화조사 방식은 낯선 전화번호에 대한 보이스피싱 우려가 있고 청각 장애인 및 외국인 등 모든 환자가 설문조사에 참여하는데 제한점이 있어, 환자경험평가의 확대 및 지속가능성 확보를 위해 전화조사 뿐 만 아니라 모바일 웹 조사 등 조사방법의 다양화 방안을 검토 중에 있다.

우선, 치매 평가는 작년 6월 예비평가 결과보고와 함께 본 평가 계획을 올렸고 지난 7월 2021년 1차 치매 평가 세부시행 계획이 공개됐다. 1차 평가 기간은 지난달 부터 내년 3월까지다. 

이번 1차 치매 적정성평가에 병원-지역연계를 활성화하기 위한 ‘치매 환자 지역사회 연계비율’ 지표를 개발·도입했다. 치매 증상 악화 지연에 긍정적 영향을 미치는 사회활동 참여를 통해 치매 환자의 삶의 질 향상을 이끌어내려고 한다.  

또 치매 의료서비스의 종별 간 편차 해소를 위한 노력이 필요하다고 판단, 국민과 의료기관의 치매 질환 및 치매 평가 인식제고를 위해 다양한 홍보 활동을 실시하고 있다.

2주기 암 적정성 평가는 의료 환경변화를 반영했다. 그간의 암 평가는 수술환자를 대상으로 실시했으나 항암·방사선치료 환자와 말기암 환자로 평가영역을 확대함으로써 암 적정성 평가의 사각지대를 해소하겠다는 계획이다.

2주기 평가는 대장암, 위암, 폐암 평가부터 시행하며 2022년 1월에서 12월까지 암 치료(수술, 항암화학요법, 방사선치료)를 실시한 요양기관을 대상으로 한다. 평가 대상이 확대되고 대부분 지표가 새로 도입되는 등 1주기 암 평가와 달라지는 부분이 많아 온라인 설명회 등을 진행하고 있다. 

평가 실효성을 높이고 진료성과 중심으로 평가지표를 개편하는 정책 방향성에 맞춰 본 연구의 가장 큰 목적은 핵심 결과지표인 사망률 지표의 개선이다. 이에 사망률 산출을 위한 중증도 보정모형개발을 실시했다.

한편으로는 요양기관의 조사표 작성부담을 최소화하기 위해 청구자료 및 신고자료 데이터를 중증도 보정 변수로 활용하고자 연구했다. 일부병원의 임상자료를 활용해 기존모형과 개발된 모형의 예측력 비교 분석도 이뤄졌다.

또 중환자실 질 향상을 위해 전담전문의, 간호인력의 확보가 중요하기 때문에 평가지표 개선방안이 검토됐다. 해당 연구는 12월 중으로 마무리 되고, 이해관계자의 의견을 반영해 4차 평가계획을 2022년에 수립할 예정이다.