올해 급여적정성 재평가를 통해 약 500억원 건강보험재정 절감이 예상되는 정부가 2022년 재평가 적용 약제군 선정에 들어갑니다. 보건복지부는 지난 26일 건강보험정책심의위원회에 빌베리건조엑스 등 2개 성분 급여제외 결정과 함께 향후 계획을 보고했습니다. 당장 12월부터 '2022년 급여적정성 재평가' 대상 약제군을 선정해 내년 초에는 건정심에 보고할 계획입니다. 히트뉴스가 지난 2년간 급여적정성 재평가 추진 경과를 정리하고, 급여적정성 재평가 대상 선정기준을 다시한번 살펴 보겠습니다. 

'급여적정성 재평가'는 임상적 유용성이 낮은 약제 등의 재평가를 통해 건강보험 약제비 지출을 적정화하기 위해 시행하고 있다. 2019년 5월 발표한 제1차 국민건강보험종학계획에 추진 계획을 포함하면서 시작됐다.  

2020년에는 임상적 근거의 불확실성 논란이 제기되고, 청구액이 급격히 증가하는 ‘콜린알포세레이트’ 성분(치매 등) 재평가를 시행했다. 당시 콜린 청구액은 3525억 원으로 집계됐다.

2021년에는 건강기능식품과 혼용되는 비티스 비니페라, 아보카도-소야, 은행엽엑스, 빌베리건조엑스, 실리마린 등 5개 성분 등에 대한 재평가를 진행했다. 

콜린의 경우, 치매는 임상적 근거가 일부 있어 급여유지하고 이외 질환은(뇌대사 관련 등) 근거 부족으로 선별급여(본인부담율 30%→80%) 적용이 결정됐다. 작년 9월 급여기준 개정 고시 시행을 알렸다.

하지만 대웅바이오와 종근당 등 78개사와 소송이 이어지고 있으며 집행정지 인용에 따라 선별급여는 적용되지 않고 있다. 

비티스 비니페라 등 5개 성분 재평가 결과, 2개 성분의 급여제외가 결정됐다. 약 500억원의 재정을 절감할 것으로 보인다. 

당초 재평가 대상이었던 160품목(84개 제약사)의 총 청구액은 1795억 원이다. 하지만 재평과 과정에서 은행엽엑스(348억 원)와 포도엽추출물(97억 원) 성분이 선정기준을 미충족함에 따라 평가대상에서 제외됐다. 

남은 약제들의 심의 결과 빌베리건조엑스 성분(232억 원) 27품목과 실리마린 성분(262억 원) 28품목의 급여제외가 결정됐다. 12월 1일부터 적용이다.  

복지부와 건강보험심사평가원은 곧장 내년도 재평가 대상 약제 검토에 나선다. 

심평원 약제급여평가위원회 산하 사후평가소위에서 마련한 재평가 선정기준에 따르면, 연간 청구액과 외국 급여현황 등이 종합적으로 고려된다.

구체적으로 보면 ①청구현황은 성분기준 연간 청구액의 0.1%인 200억원 이상 ②주요 외국 급여현황: A8 국가(미국, 영국, 프랑스, 이탈리아, 일본, 독일, 스위스, 캐나다) 중 1개국 이하 급여 ③정책적·사회적 요구: 유용성 미흡 지적 약제 ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는 경우다.

퇴장방지의약품, 희귀의약품 등 국민 건강에 심각한 영향 초래 우려 의약품 제외된다.

복지부 측은 "재평가 약제에 대한 업계의견도 수렴할 예정"이라고 전했다.