심평원 이진수 진료심사평가위원장 간담회
"척수성 근위축증 유전자 치료제가 한번에 25억원이라고 한다. 곧 급여심사가 진행될텐데 고민 중에 있다. 적절한 치료대상을 선정하고, 비용대비 효과를 고민해야할 것으로 보인다. 초고가약 적용여부를 심의하는 사전승인제 전반을 검토하고 개선방안을 마련하려고 한다."
건강보험심사평가원의 진료심사평가위원회는 요양급여비용의 심사와 적정성 평가 등 심사·평가 업무를 효율적으로 수행하기 위해 진료과목별 38개, 사전승인 관련 7개, 평가 관련 25개 총 70개의 분과위원회를 운영하고 있다.
이 같은 분과위원회는 의약학 전문가를 중심으로 전문성을 담보해 왔으며, 지난 5월 이진수 전 암센터 원장이 제7대 진료심사평가위원장(이하 위원장)으로 부임했다.
이 위원장은 10일 심평원공단전문기자협의회와 가진 간담회에서 지난 3개월간 파악한 업무를 중심으로 앞으로의 계획을 밝혔다.
7대 진료심사평가위원장으로 업무를 시작한지 3개월이 지났다. 중점적으로 봤던 보완개선점이 있나.
지역별·위원별 심사일관성 향상을 위해 다양한 방법을 고민 중에 있다.
Peer-Review를 통한 모니터링을 강화해 심사일관성 관리를 보다 체계화 하려고 한다. 심사적용에 이견이 있는 경우 관련 분야 전문가 회의를 거쳐 의견조율을 하고, 방향성을 공유할 계획이다.
현재 위원심사 업무 프로세스를 전면 개편해 동료 심사위원의 크로스 체크 절차를 마련했고, 모니터링도 수행 중에 있다. 일례로 모니터링 결과 이견이 있는 척추분야의 소위원회를 개최해 사례를 논의하고 전국단위로 심사위원 및 심사직원과 관련 이슈를 공유한 바 있다. 향후에도 이 같은 역할을 확대하도록 노력해 나갈 것이다.
빅데이터를 활용한 의학적 근거 정립과, 의료의 질과 비용을 고려한 심사평가를 해야한다.
심평원이 보유한 방대한 데이터를 활용해 의학적 근거에 입각한 다각적 분석결과를 토대로 심사기준을 제·개정하고, 심사·평가에도 적용하여 의료의 질 향상을 이끌고자 한다.
행위별수가제에 기인한 과잉진료 문제도 있다. 우리 모두의 공공자산인 건강보험의 지속가능성을 위해 ‘한정된 재원의 가치 있는 사용’이 어떤 모습이어야 할지 고민 중이다. 국가단위 리얼월드 빅데이터를 연구분야에도 활용해 의학 발전과 공공의료분야의 발전 방향에도 기여하려고 한다.
사전승인제도 전반을 검토하고 개선방안을 마련하겠다고 하셨다.
우리원은 고위험·고비용이거나, 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용여부를 사전에 심의하는 ‘사전승인 제도’를 운영하고 있다. 이 제도는 희귀·난치병 등으로 어려움을 겪고 있는 국민의 건강과 삶의 질 향상에 기여하고 있다.
사전승인은 1992년 ‘조혈모세포이식’을 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영되다가, 현재는 9항목을 운영 중이다. 의료기술 발전과 신약개발로 고위험 의료행위 및 고가 약제에 대한 급여 확대요구가 지속 증가하고 있어, 요양기관 등에서는 사전승인 제도를 더욱 적극적으로 활용할 것으로 예상된다.
지난해 사전승인은 총 6001건, 2만 6910명 수준까지 늘어났다. 솔리리스가 328건(348억원), 스핀라자 380건(433.7억원), 조혈모세포이식 4020건(1202억원)등이다.
이러한 점을 감안해 대상 항목의 진입과 퇴출, 승인 과정 체계화 등을 검토하려고 한다. 사전승인제도 전반에 대한 운영 현황을 분석·검토하고, 이해관계자 의견 청취 등 외부 시각을 적극 반영하여, 사전승인제도 운영 개선방안을 마련하겠다.
지금 막 나오고 있는 초고가 신약 등이 사전승인제를 많이 이용할 것으로 보이는데.
더 좋은 신약들이 나올거다. 한번 치료에 25억원이라는 원샷 치료제에 대한 급여논의가 진행될 것이다. 적절한 치료대상을 선정하고, 비용대비 효과를 더욱 고민해야 할 것 같다. 더 많은 신약이 개발되고 고가 항암제, 희귀난치병 치료제가 나오는데, 한정된 재원을 적절하게 쓰는 방안이 사전승인제도라고 생각하고 안정적으로 사용할 수 있도록 노력하겠다.
최근 의료평가조정위원회에 소비자·환자·시민단체를 대표하는 전문가 3인이 포함되도록 했다. 의평조에 가입자단체 의견이 더 반영되는 것인가
적정성평가 심의 과정에 국민의 참여 폭을 넓히기 위해 이번 의료평가조정위원회 위원으로 소비자단체, 환자 및 시민단체까지 참여토록 했다. 심의과정에서 좀 더 다양하고 폭넓은 목소리를 듣게 됐고, 여러 관점에서 적정성평가를 바라볼 수 있는 넓은 시야를 가지게 됐다. 또한, 국민이 적정성평가를 더 잘 이해할 수 있도록 하는 계기를 마련하게 된 것 같다.
결과적으로 의료제공자와 의료소비자 대표들이 한자리에 모여 평가 전반에 걸친 의사결정 과정에 참여하고 소통하는 기회를 제공할 수 있도록 한 단계 성장했다고 생각된다.
보다 생산적인 위원회 운영 및 미래 발전방향을 수립하기 위한 연구용역을 준비 중이다. 이번 연구용역을 통해 심평원 경영전략과 연계한 위원회만의 중장기 전략을 수립해 국민 모두의 공공자산인 건강보험을 지키는 보루로서 '국민의 의료부담을 덜고, 안전하며 질높은 의료이용을 돕는' 미션 달성을 위해 노력하겠다.