건강보험급여비에 대한 청구건당 심사체계를 분석심사로 전환한 건강보험심사평가원이 심사제도운영위원회를 신설한다.

의료계가 반발하는 분석심사 도입에 이어 가입자단체가 참여하는 심사제도운영위원회가 구성되는 것이다.

심평원은 「국민건강보험법 시행규칙」 제20조제1항 및 제4항과 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」에 따른 ‘심사제도운영위원회' 구성 및 운영에 대한 세부사항 규정을 제정한다고 25일 예고했다.

심평원은 지난해 8월 분석심사 도입을 공식화했다. 선도사업으로 고혈압·당뇨·천식·COPD·슬관절치환술·MRI·초음파 등 7개 항목에 대해 새로운 심사기법을 적용하고 2023년까지 단계적으로 대상을 더 확대한다는 방침이다.  

분석심사는 각각의 청구건이 급여기준에 맞는지 여부를 따졌던 과거와 달리 동일 유형의 경향성을 비교해 '튀는' 의료기관에 한해 집중 심사하는 새로운 방식이다.

이를 두고 의료계에서는 진료의 획일화와 하향 평준화를 불러올 수 있다고 반발했지만 심평원은 심사제도운영위원회를 신설하는 등 세부규정 작업에 나섰다. 

심사제도운영위원회는 의약단체 대표(7인), 소비자(3인), 보건의료전문가(3인), 당연직(심평원, 정부 5인) 등 총 18인 이내의 위원으로 구성된다. 

구체적으로는 △의·약업계를 대표하는 단체(전문학회를 포함한다)장이 추천하는 자 7인, △의료전문가로서 시민사회단체(소비자 단체, 환자단체 등을 포함한다)장이 추천하는 자 3인, △보건의료전문가로서 진료비 심사, 보건의료분야 등에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 3인, △복지부 장관이 추천하는 복지부 담당 공무원 1인 및 심평원 소속 직원 4인이다.  

심사제도운영위원회는 심사업무 및 심사기준의 효율적 운영과 개선 등에 필요한 사항을 심의한다. 

즉, 심사업무의 기본목표 및 추진방향, 적정 심사방법 및 분석기법 등의 적용과 개발, 심사업무 품질향상 등을 포함한 심사업무 운영 및 발전 계획에 관한 사항이 심의 대상이다. 

그 밖에 심사제도 운영상 필요에 따라 위원장이 부의하는 사항도 심의 가능하다.

위원회는 연 1회 개최를 원칙으로 하되, 위원장이 필요하다고 인정하는 때에는 임시회의 소집할 수 있다.  

심평원은 "심사제도운영위원회의 효율적인 운영을 도모하기 위한 것"이라며 "오는 31일까지 의견조회시간을 갖는다"고 말했다.