복지부, 5대 추진과제별 재정 모니티링 결과
"추계액 대비 85~88%, 전체적으론 안정적"

건강보험 보장성 강화대책으로 2017년 9월부터 추진된 급여확대 항목에 대한 모니터링 결과 전체적으로 투여재정이 안정적으로 관리되고 있는 것으로 분석됐다. 그러나 MRI 급여화, 노인 외래진료비 개선, 광중합형 복합레진 충전치료 급여 등 일부 항목의 경우 예상집행률을 최대 2.13배까지 초과하는 등 과다지출 경향을 보였다.

이 같은 사실은 보건복지부의 '건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황' 자료를 통해 확인됐다.

25일 관련 자료를 보면, 복지부는 건강보험 보장성 강화대책(2017.8월) 시행 이후 예기치 못한 의료이용량 증가, 재정지출 급증 등을 조기에 발견하기 위한 모니터링 시스템을 구축해 운영 중이다.

구체적으로 건보공단이 보장성 강화 과제별 의료이용량, 추가급여비 등을 분석해 연간환산 추정액 및 예상집행률을 매월 산출한다. 특히 보장성 강화 과제 중 2019년 4월까지 시행한 5대 분류(의학적 비급여의 급여화, 3대 비급여 해소, 신포괄 등, 취약계층 부담경감, 본인부담상한제 및 재난적 의료비)에 따른 모니터링 세부 분석을 지속적으로  진행하고 있다.

예상집행률은?=2019년 과제별 재정추계액(건정심 기준, 4.5조원) 대비 연간환산 추정액은 3조8200~3조9700억원으로 85∼88% 수준에서 전체적으로 안정적으로 관리되고 있었다.

먼저 의학적 비급여(초음파, MRI, 중증 약제비, 치료에 필요한 각종 비급여 등)의 급여화는 예상집행률 105∼111%로 소폭 재정범위를 초과했고, 뇌·뇌혈관 MRI는 166∼171%로 과다 지출 경향을 나타냈다. 3대 비급여(선택진료, 상급병실(2·3인실), 간호·간병) 해소의 경우 84∼87%로 안정적으로 관리 중이며, 개별 항목들도 당초 재정 내에서 지출되고 있었다.

취약계층 부담경감은 70∼73%였지만, 2개 항목(노인 외래진료비 169∼174%, 광중합형 복합레진 197∼213%)은 재정추계보다 과다 지출 경향을 나타냈다. 이에 대해 복지부는 모니터링 분석을 바탕으로 지나치게 의료이용 증가가 높은 일부 항목에 대해서는 경향 분석, 원인 파악 및 급여기준 조정 등 사후 조치 중이라고 했다.

뇌·혈관 MRI 분석=2018년 10월부터 보험적용 확대됐다. 당초 재정추계액은 1642억원이었는데 연간 환산액은 2730~2800억원으로 집행률이 166~171%에 달했다. 당초 예측한 재정추계 대비 66∼71% 초과한 것인데, 다만 월별 재정지출액 분석에서는 증가추세가 가속화되지는 않을 것으로 전망됐다.

복지부는 "급여화 이후 빈도 증가 및 대기수요를 고려하지 않아 재정이 과소 추계된 점과 중소형 의료기관 중심으로 의료 과이용 경향이 복합적으로 작용하는 것으로 판단된다"고 했다. 당초 재정 추계 시 현행 비급여 빈도 해소에 따른 소요재정만을 추계해 보험기준 확대 및 환자부담 완화에 따른 필요수요 증가분이 반영되지 않아 소요재정이 과소추계된 측면이 있었다는 것이다.

또 진료비 증가 세부구성 분석결과 상급종합병원에 비해 동네 병원·의원에서 진료비 증가율(급여확대 이후 상급종합병원 2.1배, 종합병원 3.4배, 병원·의원 6배 진료비 증가)이 높고, 특히 두통·어지럼 등 경증 증상의 진료비 증가가 병·의원에서 두드러져 중소형 의료기관을 중심으로 의료과이용 경향이 있는 것으로 판단했다.

30일 이내 동일상병으로 타 의료기관에서 재촬영하는 비율도 2015년 9%, 2016년 9.4%, 2017년 9.8% 등으로 증가 추세다. 복지부는 개선대책으로 경증 증상의 MRI 검사 적정화를 위한 보험 기준 개선 방안을 마련하고, MRI 검사 이력관리 시스템 구축 등을 추진하기로 했다.

우선 신경학적 검사에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통· 어지럼은 종전과 같이 본인부담률 30~60%로 보험 적용한다. 그러나 이런 경우를 제외하고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼만으로 검사할 때는 본인부담률 80%를 적용한다.

또 경증 증상만으로 복합촬영을 시행하는 건 오남용 우려가 높은 만큼 현행 300%까지인 수가 산정범위를 두통, 어지럼에 한해 200%로 제한한다. 복지부는 두통, 어지럼 등과 관련해 전문 학회 등과 논의를 거친 뒤 보험기준 세부 개선안을 마련해 내년 1월 중 관련 고시를 행정예고할 것이라고 했다.

이밖에 다촬영기관 집중관리, 합리적 의료이용 유도, 중복촬영 최소화, 이력시스템 구축, MRI 장비 관리강화 등도 추진한다. 복지부는 당초 재정추계가 과소 추계된 측면과 보험기준 개선 효과 등을 고려해 예상 소요재정을 연간 약 2800억원으로 재추계하고, 목표 소요재정을 2300억원으로 제시했다. 두통·어지럼으로 청구되는 뇌·뇌혈관 MRI 검사 빈도가 약 20% 줄어들 것을 가정한 것이다.

또 개선대책의 효과 평가를 위한 집중 모니터링을 실시해 이후 6개월 진료분의 소요재정이 목표 소요재정을 초과할 경우 수가 인하를 포함한 2차 개선대책을 추가 검토할 계획이라고 했다.

노인 외래진료비 개선=2018년 1월부터 시행됐다. 65세 이상 노인이 의원급 의료기관을 이용한 경우, 전체 외래 진료비가 일정 금액 이하이면 본인부담금을 경감해주는 제도다. 개선내용은 65세이상 정액제(진료비 1만5천원 이하/본인부담 1500원)에서 정액제 적용 구간을 상향 조정하고, 정률 구조를 마련한 게 골자였다.

당초 재정추계액은 1056억원이었는데 연간환산 추정액은 1790∼1840억원으로 집행률이 69∼74% 초과됐다. 복지부는 노인외래진료비가 새롭게 적용되는 구간(1만5천~2만원)에서 진료량이 다수 증가해 추계보다 집행이 과다하게 이뤄졌다고 했다.

실제 진료비 경감구간(1만5천원이하→2만5천원 이하)이 확대됨에 따라 진료비용 구조가 변했고, 당초 추계보다 재정소요액이 커졌다. 사실 환자 부담 변화에 따라 정확한 의료 이용·제공의 변화를 추계하는 건 쉽지 않은 일이다. 복지부는 노인외래정액제의 적용 대상, 부담방식(정액, 정률) 등을 종합적으로 고려하고 현장 의견 수렴을 거쳐 개선방안을 검토하겠다고 했다.

12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료=2019년 1월부터 시행됐다. 당초 재정추계액(542억) 대비 197∼213%(1070∼1160억) 집행 중이다. 복지부는 1인당 평균 치료 치아 수가 2.4개로 기존 급여 충전 수와 유사해 과다 이용으로 보기는 어렵다고 설명했다. 전년 대비 아말감 등 기존 급여가 감소하는 등 대체 효과도 나타났다.

복지부는 현행 집행 실적을 고려해 재정추계를 현실화하고, 급여 기준을 개선할 계획이라고 했다. 구체적으로 소요재정을 재추계해 현행 542억원에서 1100억원으로 변경한다. 또 내년 2월 목표로 일부 불합리한 청구행태 개선을 위해 급여 적용 기준을 개선한다. 재충전시 급여 인정기간 설정, 치아 홈메우기와 병행시 일부만 인정, 영구치 맹출시기를 고려한 연령 제한 등이 그것이다.