1만 5000여 품목에 대한 기준요건 상한금액 재평가(1차)가 진행되고 있는 가운데, 현재 급여중지된 품목, 재고가 없고 양도계획이 있는 약제들도 협상을 진행해야 하는 것으로 확인됐다. 

기존 제고를 소진한 후 추가 생산계획이 없는 경우도 협상을 해야 한다. 

26일 관련업계에 따르면 국민건강보험공단은 상한금액(기준요건) 재평가 약제 협상관련 Q&A를 안내했다.

공단은 1차 상한금액 재평가 약제에 대해 5월까지 사전협상, 6월 본협상을 진행한다. 기존에는 품목별 협상을 했다면, 이번에는 업체별로 협상을 진행할 계획이다. 

상한금액 재평가 결과 기준요건을 모두 충족해 약가 변동이 없어도 협상을 해야 한다. 안정적인 공급과 품질관리에 대한 협상이기 때문이다. 

협상 대상 약제가 기존 재고를 소진한 후 추가 생산계획이 없는 경우도 협상 대상이다. 단, 사전협의 기간 중 공단 담당자와 향후 공급 중단 일정 및 방법 등을 논의해야 한다.

급여중지 중인 품목도 협상을 진행한다. 다만, 급여중지일 경우 생산내역에 대한 자료는 확인하지 않는다. 향후 급여중지 해제 전에 공단과 협상을 다시 해야 하며 이때는 생산내역과 관련한 자료를 반드시 제출해야 한다.

상한금액 재평가 기간 중 양도‧양수 품목도 협상 대상이다. 기 등재 된 양수품목은 협상 담당자가 합의 이력 검토 후 협상생략(또는 협상진행)에 대해 통보 예정이다. 양도품목의 재평가 진행 중에 결정신청한 양수품목은 산정 대상약제의 협상 절차가 동일하게 적용된다.

현재 재고는 없고 양도계획이 있는 경우도 협상을 해야 하는데, 품절상태인 약제에 대한 협상 세부사항은 담당자와 논의해야 한다.

작년 말부터 원료 수급 문제로 품절상태에, 생산 재개 시점을 정확히 알 수 없는 약제에 대한 '공급 및 품질관리 등에 관한 협상'은 협상의 형평성 및 합의 후 이행관리를 고려해 표준합의서로 진행된다. 공급의무 조항의 삭제 또는 수정은 불가능하기 때문에 담당자와 논의하면 된다. 

이미 합의 이력이 있는 약제의 '동일제품군'의 약제가 협상 대상인 경우, 기존 계약의 효력 발생일 이후에 급여등재 된 동일제품군의 요양급여 관련 협상은 공단과 업체의 상호 협의 하에 서면으로 기존 계약(합의서)의 변경 절차를 진행 할 수 있다.

상한금액 재평가 대상 약제는 일반적으로 이미 제조·판매·처방·사용되고 있는 약제이기 때문에 생산증빙자료 제출은 불필요하지만, 장기간 청구내역이 확인 되지 않는 품목 등에 대해서는 자료 제출을 요청할 수 있다. 

공단에서 제공받은 협상대상이 불일치 할 경우, 2020년 8월 이후 등재된 품목이 협상대상에 포함되어 있다면 명단에 대상제외 표시 후 비고란에 '20.8월 이후 등재'로 기재하면 된다. 공단에서 제공한 리스트는 1차 평가(기존 생동 제품)대상을 바탕으로 만들었으며, 2차 평가대상(생동 확대)은 포함되어 있지 않다. 그 외 개별 사례에 대해서는 공단 협상단과 논의하면 된다.