약제 가산 재평가가 진행 중인 가운데 상한금액 조정 시 실거래가제도에 의한 약가인하와 자진인하(저가등재) 사례는 반영하지 않는다. 

4일 열린 약제급여평가위원회를 통해 약제 가산 재평가에서 2가지 사례로 인한 중복인하는 하지 않기로 했다. 

복지부와 심평원이 밝힌 약제 가산 재평가 계획에 따라 가산기간이 5년 초과된 약제들의 가산은 종료될 전망이다. 

가산 약제의 상한금액은 산정된 금액에 가산 비율을 더하고 있다. 즉, 산정금액에 오리지널은 70%((70/53.55 - 1)×100%), 혁신형제약 제네릭 68%(68/53.55 - 1)×100%), 비혁신형제약 제네릭 59.5%((59.5/53.55 - 1)×100%)를 가산하는 것이다.

하지만 그동안 실거래가 사후관리와 급여기준확대, 사용량-약가연동(PV), 리베이트 적발 등에 의해 가격조정이 된 상태다.  

재평가 기준금액은 지난달 1일자 가산적용 중인 약제의 상한금액으로 정해졌다. 급여기준확대와 사용량-약가연동, 리베이트 적발로 약가가 조정됐다면 중복인하가 불가피하다.

다만, 업계와 논의를 통해 자진인하와 실거래가 사후관리는 중복인하를 하지 않기로 했다. 

예를 들어, 가산 약제의 상한금액이 70원이었는데 사용량-약가연동에 의해 60원으로 인하되고, 실거래가 사후관리로 55원이 된 약제라면 60원을 기준금액인 70%로 가정하고 53.55%를 인하하게 된다. 

반면 가산기간이 3~5년인 품목 중 약평위에서 가산유지가 결정정되면 기존의 가산비율과 2년한도의 기간내에서 비율과 기간을 정해 연장될 수 있다.

앞서 심평원은 △가산유지 신청사유 △대체약제 여부 △진료상 필수 여부 △추가 소요비용 △동일제제 등재현황 △개량신약 등에 관련된 자료를 지난달 29일까지 받은 바 있다.

심평원은 재평가 결과를 통보하고 이의신청, 조정신청 등을 받을 예정이다. 가산종료는 4월로 예정하고 있지만 이의신청 등과 건보공단과의 협상 등의 일정을 밟을 경우 하반기에 시행될 것으로 예상된다.