척수성근위축증(SMA) 치료제로 2017년 바이오젠의 스핀라자(뉴시너센 나트륨)가 처음 등장한 이후 노바티스의 졸겐스마(오나셈노진 아베파보벡), 로슈의 에브리스디(리스디플람)가 승인을 받으며 환자들의 치료 선택지도 넓어지고 있다.

SMA는 척수와 뇌간의 운동 신경세포 손상으로 근육이 점차 위축되는 유전적 신경근육계 희귀질환이다. 신생아 만 명 당 약 1명이 SMA 진단을 받으며 환자는 전 연령에 걸쳐있다. 모든 희귀질환과 마찬가지로 SMA 역시 조기진단을 통해 하루라도 빨리 치료를 임하는 것이 중요하다.

스핀라자는 국내에서 허가와 함께 급여까지 등재한 유일한 약제다. 에브리스디는 2일 식품의약품안전처로부터 허가를 받았고, 졸겐스마와는 허가를 앞두고 있다. 히트뉴스는 세 약제가 가지는 특장점에 대해서 살펴봤다.

가장 먼저 출시된 약제인 만큼 스핀라자는 올해 3월 기준 만명 이상의 환자가 처방받은 약제다. 다양한 환자 군에서 풍부한 실제 임상현장 데이터를 보유한 약제다. 특히 희귀질환에서 조기치료가 치료의 성패를 좌우하는 만큼 증상 발현 전 환자를 대상을 한 임상 데이터를 보유하고 있는 강점이 있다.

바이오젠은 지난 6월 10일~12일 온라인 상에서 개최된 SMA 학술대회인 Cure SMA 연구 및 임상 치료 학술대회(Cure SMA Research & Clinical Care Meeting)에서 SMA 증상 발현 전 환자를 대상으로 한 NURTURE 임상의 중간 분석 결과를 발표했다. 이는 스핀라자를 활용해 조기 치료에 대한 가능성을 가늠해 볼 수 있는 임상이다.

유전적으로 SMA로 진단된 영아에서 스핀라자 치료를 조기부터 최대 4.8년 동안 지속한 결과, 임상에 참여한 환자 전원이 생존했으며 질병의 자연경과와 비교해 운동기능이 계속 유지되고 점진적으로 향상됐다.

이번 중간분석 결과에는 NURTURE 임상에 참여한 환자의 추가 1년간 추적조사 결과가 포함됐다. 평균적으로 SMA 1형 환자가 치료를 받지 않는 경우 만 2세가 되기 전 사망할 확률이 높다. 올해 2월 기준 NURUTRE 임상에 참여한 모든 환자(25명, 연령 중간값 3.8세)는 인공호흡기 도움 없이 100% 생존해 SMA 조기 치료 시 생존율 향상 효과를 입증했다. 또한 독립 보행이 가능해질 만큼의 운동지표를 달성한 모든 환자들은 마지막 관찰 시까지 보행 능력을 유지한 것으로 나타났다.

캐서린 스워보다(Kathryn Swoboda, M.D.) 메사추세츠 종합병원 신경유전학과 석좌교수는 "이번에 추가 발표된 NURTURE의 중간분석 결과는 SMA의 빠른 진단과 조기에 스핀라자로 치료했을 때 어떤 치료혜택을 얻을 수 있는지를 다시 한번 입증해 준 것"이라고 설명했다.

NURTURE 임상은 SMA(1형 또는 2형 발현 가능성이 높은)로 유전자적 진단을 받았으나 아직 증상을 보이지 않은 영아 25명을 대상으로 진행 중인 오픈라벨 2상 임상연구다. 임상에 참여한 환자들은 모두 생후 6주 이내에 스핀라자 첫 투약을 받았다.

해당 연구의 기간은 추가적으로 3년 연장됐는데, 이를 통해 바이오젠은 만 8세까지의 아동에서 스핀라자 조기 치료의 유효성 및 안전성을 평가하는 것은 물론 장기 투약 시의 유효성 및 안전성도 평가할 수 있게 됐다.

이와 함께 스핀라자는 고가 약제임에도 불구하고 비교적 빠른 시기에 국내 급여 목록에도 등재됐다. 현행 급여 기준은 5q SMA 환자로서 ▷SMN-1 유전자 결손 또는 변이의 유전자적 진단을 받은 경우 ▷만 3세 이하에 SMA 관련 임상 증상과 징후가 발현된 경우 ▷영구적 인공호흡기(1일 16시간 이상, 연속 21일 이상)를 사용하고 있지 않은 경우다.

졸겐스마는 단 한 번의 주사로 치료를 끝낼 수 있는 강점이 있다. 스핀라자가 SMN 단백질 생산량을 늘리는 기전으로 작동한다면, 졸겐스마는 SMN 유전자의 기능을 대체할 수 있는 '유전자'를 직접 주입한다는 측면에서 기전 상 차이가 있다.

졸겐스마는 SMA 원인이 되는 유전자 자체를 대체하는 약제다. 환자의 몸 속에 주입된 유전자는 SMN1 기능을 하는 유전자를 정상적으로 작동시켜, 단백질을 생성한다. 단 1회 주사로 치료는 마무리되지만, 치료 효과는 장기간 기대할 수 있다.

한 번에 완치를 기대할 수 있는 약제인만큼 초기 약값은 매우 비싸다. 졸겐스마의 1회 약가는 미국에서 210만 달러(약 25억 원), 일본에서 1억 6700만엔(약 18억 9700만원)이다. 그러나 장기간 투여하거나 복용해야 하는 경쟁 약제 대비 장기적 관점에서는 '비용효과적'이라는 주장도 나온다.

실제로 이미 판매되고 있는 미국 기준, 기존 허가받은 척수성 근위축증 주사 치료제를 5~6년 이상 사용하면 졸겐스마 약가와 비슷해진다는 통계도 있다. 이에 대해서는 지난 5월에 진행된 식품의약품안전처 중앙약사심의위원회 회의에서도 언급됐다. 장기간 관리가 필요한 희귀유전질환 특성 상, 5년 이상 척수성 근위축증 치료를 진행한다면 졸겐스마 사용시 비용 절감 효과를 기대할 수 있다는 의견도 있었다.

가장 늦게 승인을 받은 에브리스디는 경쟁 약제 대비 낮은 약가와 경구용 제제라는 강점을 가지고 있다. 또한 넓은 연령대의 환자를 대상으로 처방이 가능하다는 강점도 있다.  

에브리스디는 치료 첫 해 환자 한 명당 연간 최대 34만달러(약 4억원)로, 스핀라자의 치료 첫해 비용 약 75만달러(약 8억9천만원), 졸겐스마의 1회 투약 비용 210만달러(약 24억9천만원)과 비교해 낮은 약가로 형성돼 있다. 이외에도 경쟁 두 약제는 주사제로 투여해야 하는 반면 에브리스디는 경구용 제제다.

환자들이 에브리스디 도입을 가장 큰 이유는 넓은 적응증 범위다. 미국 식품의약국(FDA)는 지난 8월 에브리스디에 대해 '성인 및 2개월 이상 영유아 SMA 환자'를 대상으로 승인했다. 졸겐스마는 FDA로부터 2세 미만의 소아 SMA 환자를 대상으로 승인을 받았다.

문종민 한국척수성근위축증 환우회 이사장은 히트뉴스에 "SMA 환자들에게 다양한 치료 옵션이 생기는 것은 환영할 만한 일"이라며 "특히 다양한 환자 군을 대상으로 치료가 가능한 에브리스디까지 국내 허가를 앞두고 있어 고무적"이라고 말했다.