인구 고령화로 인해 2형 당뇨병과 고혈압, 고지혈증 등 복합적인 만성질환 환자가 늘어남에 따라 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Servicesㆍ이하 CMS)은 의료 접근성이 떨어지는 지역 의료 격차를 해소하고자 10년 기간의 파일럿 프로그램을 진행하겠다고 밝혀 관심이 쏠린다.

CMS는 △진료 관리 △치료 통합 △케어 통합 커뮤니티 구축 등 3개 트랙을 통해 환자의 건강 결과가 개선되면 이에 금전적 보상을 하도록 하는 가치 기반의 'Making Care Primary Model(MCP)'을 내년 7월부터 10년간 시행하며 이를 위한 참여기관을 올 여름 하반기부터 접수받는다는 계획이다.

사업 소개에 앞서 CMS는 "현재 미국 공보험 중 하나인 메디케어 대상 환자 40%가 1년에 7명 이상의 전문의가 필요한 실정"이라며 "진료 관리가 복잡해짐에 따라 이를 포기하고 단편적인 치료만을 받아 입원 가능성이 높아지고 있으며, 그 결과 건강 상태 역시 악화되고 있다"고 배경을 설명했다.

이에 따라 CMS는 미국 콜로라도, 매사추세츠, 미네소타, 뉴멕시코, 뉴저지, 뉴욕, 노스캐롤라이나, 워싱턴 등 인구밀도가 높아 의료 접근성이 떨어지는 8개주를 대상으로 2024년 7월부터 2035년 6월까지의 10년 간 파일럿 사업을 전개하겠다고 밝혔다.

이번 파일럿의 핵심 사업은 3가지 트랙으로 구성될 예정이다. 만성질환 관리에 중점을 두고 불필요한 응급실 이용 및 진료비 절감에 중점을 둔 △진료 관리(Care Managementㆍ증거 기반 행동 검사 및 평가를 사용해 환자 치료 및 조정을 개선하고 전문의와 연결을 강화해 치료과정을 통합) △치료 통합(Care Integrationㆍ건강 관련 사회적 요구(HRSN)를 식별 및 해결하고 환자 커뮤니티 및 서비스와 연결) △커뮤니티 구축(Community Connection) 등이다.

트랙 1. 의료 인프라 확장(Care Management)
진료 관리의 목표는 1차 의료서비스 인프라 확장이다. 해당 그룹 참여자는 인구 위험 계층화, 데이터 검토, 워크플로우 구축, 건강 관련 스크리닝 등 '고급 1차 의료 서비스'를 구현하기 위한 기반을 개발한다.

해당 모델에 대한 지불 방식은 '행위별 수가제(Fee-for-ServiceㆍFFS)'이며, CMS는 의료 혁신 인프라 개발 및 고급 1차 의료 기능 구축을 위한 추가 재정 지원을 제공한다. 또 참가자들에게는 해당 모델이 환자 건강 결과 개선에 따른 금전적 보상이 지급될 예정이다.

트랙 2. 고급 1차 진료 구현(Care Integration)
사회 서비스 제공기관 및 전문가 협력으로 치료 관리 서비스를 구현하고, 트랙 1 요구사항을 기반으로 행동 건강 상태를 체계적으로 선별하고 의료 접근성 향상을 위한 전문의 간 연결을 강화하는 플랫폼 구축이 목표다.

진료 관리 그룹이 구축한 기반을 확장하는 사업 영역인 만큼 CMS의 추가 재정 지원 등 금전적 보상 규모는 트랙 1보다 낮은 수준으로 예상되고 있다. 지불 방식은 인구 기반 지불(Population-based paymentㆍPBP) 및 FFS 지불의 혼합(50/50) 형태가 될 것으로 전망된다.

트랙 3. 케어와 파트너십의 강화(Community Connection)
트랙 1과 2에서 구축한 인프라와 워크플로우의 지속적인 최적화 기법을 개발하고 케어 영역 통합을 개선하기 위한 사일로(Siloㆍ분리된 구조 혹은 장벽) 해소 및 사회서비스 등을 지속적으로 개발한다. 이를 활용해 구축한 1차 진료 서비스에 대한 지불은 예상되는 인구 기반 지불로 이뤄지며, 트랙 2보다 낮은 수준의 추가 재정 지원이 이뤄질 것으로 예상된다.

다만 금전적 보상을 위한 사업참여자 기준, 평가 기준 등도 확인되고 있다. 우선 파일럿 사업이 예정된 지역 법률에 따라 설립된 법인이어야 하며, 메디케어에 등록돼 있어야 한다. 또 실제 1차 진료가 제공되는 위치가 대부분(51% 이상) MCP가 시행되는 주에 위치해야 한다. 여기에 CMS는 MCP 커뮤니티 건강 격차를 평가하기 위해 특정 인구 통계 정보 및 의료 자원 공급 네트워크(HRSN)에 대한 데이터를 수집하겠다는 방침이다.

이미 고령사회에 진입한 우리나라는 2026년 어르신이 전체 인구의 20%를 차지하는 초고령사회 진입이 예상되는 만큼, 2018년 11월 '지역사회 통합 돌봄(커뮤니티 케어)'을 도입해 지역 단위의 재가요양서비스를 도입했다. 2019년 6월부터 2년간 16개 시군구를 대상으로 시범사업을 시작했다.

사는 곳에서 제공하는 맞춤형 서비스가 핵심이며 △주거지원 인프라 확충 △방문건강 및 방문의료 △재가 돌봄 및 장기요양 △서비스 연계를 위한 지역 자율형 전달체계 구축 등 4개 핵심 요소를 중심으로 현재 1단계(2018~2022년ㆍ핵심 인프라 확충)를 지나 커뮤니티 케어 제공 기반 구축이라는 2단계 계획(2023~2025년)에 진입한 상황이다.

의료 격차가 상대적으로 떨어지는 지역에 집중한 케어 서비스 모델이라는 점에서는 유사한 특성이 있지만, 사업에 실제 참여하는 기업에 대한 가치 기반 금전적인 보상과 가치를 측정할 수 있는 통계 데이터 등 입증 방식의 도입은 다른 점이다. 업계 관계자들은 기술 중심의 민간 기업의 적극적인 참여 독려를 위한 보상 방식의 도입은 우리나라에도 필요할 것이라는 의견을 내놓고 있다.

한 업계 관계자는 "우리나라의 경우 최근 업체들을 위해 규제 샌드박스, 식품의약품안전처 중심의 '규제 혁신 100대 과제' 등 과도한 규제 개선 완화 및 산업 육성을 위한 제도들을 도입하고 있지만, 업체들의 성과를 정량적으로 평가하고 보상할 수 있는 체계 마련이 뒤따라야 할 것"이라며 "지역 클러스터와 지자체 중심의 지역별 산업 육성이 이뤄지고 있는 만큼, 이들의 지역 내 사업화를 위한 고민이 필요한 시기"라고 설명했다.