국민건강보험공단이 작년 진행한 사용량-약가연동 제도 개선방안 연구결과가 공개됐다. 청구액이 큰 품목의 사후관리에 초점을 맞추고, 제외기준을 상향 조정해 협상의 효율성과 제도 수용성을 높여야 한다 방향이다.  

건보공단은 연구결과를 바탕으로 제약바이오업계와 협의체를 구성해 개선방안을 마련할 방침이다. 협의체는 오는 5월부터 논의를 진행할 것으로 전망된다. 

앞서 건보공단은 작년 4월 사용량-약가연동 제도를 개정한 바 있다.△산술평균가 90% 미만을 적용하고, △제외금액 연간 청구액 합계 20억원으로 상향 조정했다. 

이에 따라 공단은 산술평균가 미만 제외 규정 변경으로 인해 10개 제품군(42개 품목)이 협상 대상으로 추가됐고, 이들 약제의 평균 청구액은 162억 원으로 재정에 대한 영향력이 큰 약제의 산입이 증가했다고 밝혔다.

청구금액 20억원 미만으로 기준을 상향 조정한 결과 재정영향이 적은 청구금액 소액 약제 9개 제품군(14개 품목)이 협상 대상에서 제외되는 등 작년 협상을 통해 절감된 재정은 447억원으로 전년대비 67% 이상 증가했다고 강조했다.

하지만 '사용량-약가 연동제도의 성과 평가 및 개선방안 연구(배승진 교수·이화여대 산학협력단)'에서 증가율은 낮지만 절대 청구액이 높은 품목이 포함되지 않을 수 있는 것으로 파악돼 관리 필요성이 추가로 제기됐다. 

건보공단은 단기개선 방안으로 제언한 '유형 가' 선정기준 추가와 산식 차등적용, 제외기준 상향 조정 등에 대해 논의할 것으로 보인다. 

연구결과에서 제시한 단기과제를 보면, 증가율 기준만 있는 '유형 가'에 절대값 기준을 추가하는 것이다. 제도의 취지가 재정 건전성 확보라고 할 때, 결국 증가율(%) 보다는 증가액에 대한 안전 장치가 필요한데 유형 가의 경우 증가율 기준만 있어 증가율은 낮더라도 증가액이 큰 품목에 대한 적용에 한계가 있다는 지적이다. 

특히 청구액이 큰 품목의 경우, 증가율은 낮더라도 증가금액이 높아질 수 있어 30% 보다는 증가 금액에 대한 추가 고려가 필요하다. 이에 '50억 원 이상 또는 10% 증가' 기준을 추가하는 방안을 제시했다. 

'유형 나', '다'는 재정영향(청구규모)이 큰 품목에 대해 산식을 차등 적용하고 차등된 산식 계수를 고려해 최대 인하율을 상향해 재정 절감 효과를 증대시켜야 한다고 했다. 

또한 현재 제외기준 청구액 20억원을 30억원~50억원으로 높여 협상의 효율성과 제도의 수용성을 높일 수 있다고 말했다.

공단 측은 올해 초 사용량-약가연동 제도 협의체 참여할 제약업계 실무자들을 파악한 바 있으며 이르면 내달 협의체를 통해 본격적인 논의를 시작한다는 방침이다.