지난 4월, 얀센의 트렘피어가 건선성 관절염까지 적응증을 확대했다. 2018년 성인 판상 건선 치료제로 허가받은 이후 2019년 성인 손발바닥 농포증 치료제에 이어 세번째 적응증이다. 2020년 기준 16만 명에 이르는 건선 환자에게 트렘피어가 어떤 역할을 할 수 있는지, 히트뉴스가 얀센 노응진 상무, 그리고 유현주 PM과 인터뷰를 통해 알아봤다.

[노응진 상무] 건선은 평생 악화와 호전을 반복하게 되는 질환인데, 따라서 환자들이 건선 치료 시 가장 두려워하는 상황이 바로 '증상의 재발'입니다. 환자들이 일상생활을 영위하지 못하다가 생물학적 제제를 통해 증상이 깨끗하게 호전되는 경험을 하게 돼 이 호전된 경험이 다시 악화되는 것을 가장 힘들어 하는 것으로 나타난 것이죠. 그리고 치료제에 대해선 '장기 투약에 따른 안전성'을 중요하게 고려하는 환자들이 많습니다.

이런 관점에서, 최근 등장한 생물학적 제제들에 대해 의료진분들은 모두 질적으로 우수한 의약품이라고 평가해 주고 계십니다. 그 중에서도 트렘피어에 대해선 5년 장기 효능 및 안전성 데이터를 발표한 이후, '트렘피어가 큰 산을 하나 넘었다'고 평가해 주시는 의료진들이 많습니다.

트렘피어의 5년 효과 및 안전성 데이터를 보면 환자 약 10명 중에 5명 이상에서 PASI 100을 5년 간 유지한다는 데이터는 의료진들도 놀랄 정도의 데이터인 것이죠. 환자 입장에서는 장기간 효과와 안전성이 연구된 치료제가 있으니 부담을 덜고 치료를 받을 수 있다는 데 의미를 둘 수 있겠습니다.

[노응진 상무] 어느 단계의 인터루킨을 억제하느냐에 따라 인터루킨 억제제 간에도 기전적 차이가 다소 존재합니다. 현재 건선 환자 생물학적제 치료받는 대부분의 환자가 IL-12,23 억제제인 스텔라라와 IL-23억제제인 트렘피어를 투약하고 있고 그 중에서 트렘피어가 건선 치료에 널리 사용되고 있습니다.

약제 간의 기전을 조금 더 살펴보면, 트렘피어는 IL-23억제제이면서도 완전 인간 단일클론항체(fully human monoclonal antibody)라는 점에서 차이가 있습니다. 말 그대로 인간의 몸에서 생기는 항체와 동일한 형태라고 볼 수 있습니다. 치료제들 중에서 완전인간항체와 인간화항체(humanized antibody)들이 있는데, 인간화항체는 사용 과정에서 중화항체 생성율이 높아질 수도 있고 약물에 따라 약물 효과에 영향을 미치는 경우도 있습니다. 의료진들 중에서도 트렘피어가 장기간 안전성과 효과를 유지할 수 있었던 이유로 중화항체 생성 비율이 굉장히 낮기 때문이라 해석하시기도 합니다.

또한, 트렘피어는 건선 환자들이 고통스러워하는 건선의 동반 질환에도 적응증을 확보해 나가기 시작했습니다. 건선 환자들은 심혈관계 질환, 건선성 관절염, 손발바닥 농포증과 같은 여러 가지 동반 질환에 노출돼 있는데, 트렘피어는 손발바닥 농포증, 건선성 관절염에도 효능을 입증하며 적응증을 허가 받았습니다.

[노응진 상무] PASI 75보다는 PASI 90이 피부 병변이 더 개선된다는 것을 의미합니다. 환자들 입장에서는 치료 만족도가 과거보다는 훨씬 더 좋아질 것 같다는 생각이 든다. 하지만 무엇보다도, 환자 삶의 질 측면에서 의미가 있지 않을까 싶습니다. 병변이 거의 남아 있지 않으면, 그 만큼 삶의 질이 더 올라가지 않을까 생각합니다.

 약 10명 중 5명 이상에서 PASI 100 도달율이 약 5년 지속됐다는 것은, 이 약제로 환자들이 재발에 대한 부담, 증상관리에 대한 부담, 약제의 교체로 인한 부담 없이 일상생활을 영위할 수 있다는 것을 의미합니다.

[노응진 상무] 급여 기준만 충족된다면 약제를 변경하는 것에는 문제가 없습니다. 다만 생물학적 제제로 잘 치료받던 환자들이 다른 생물학적 제제로 변경하는 것이, 다른 치료법을 사용하다 생물학적 제제로 치료를 시작하게 되는 환자들에 비해 치료제 변경 후 효과가 떨어질 가능성도 있습니다. 따라서 생물학적 제제 치료 시 장기적 효과와 안전성을 고려해 치료제를 선택하는 것이 중요하다고 봅니다.

[유현주 PM] 급여 기준만 충족되면 생물학적 제제 간 약제 변경은 가능하지만, 약제를 재변경하는 것은 불가능합니다. 예를 들면, 스텔라라를 사용했다가 트렘피어로 변경했는데 다시 스텔라라를 사용할 수는 없는 구조입니다. 따라서 약제를 사용하면서 효과와 안전성을 장기간 유지하는 것이 환자의 삶의 질 개선에는 매우 중요하므로, 첫 번째 사용하게 되는 생물학적 제제 선택이 중요합니다.

[유현주 PM] 트렘피어의 경우 8주, 즉 약 2개월 정도의 간격을 두고 투약하게 되고 투약할 때마다 한 개의 시린지, 즉 주사 한 대만 투약하면 됩니다. 그 외의 다른 생물학적 제제 별로 투약기간과 횟수에 차이가 있습니다.

[유현주 PM] 트렘피어의 경우 허가 임상시험에서 PASI 90 및 PASI 100에 이르는 높은 수준의 증상 개선 효과를 입증했고, PASI 도달률 외에도, IGA 0/1 및 IGA 0 반응, 삶의 질 개선효과(DLQI로 측정)도 우수함을 입증했습니다.

또한, 건선 관절염에서도 DISCOVER 연구를 통해 ACR20, ACR50, radiographic progression에서도 유의미한 효과를 입증했습니다.

강조하고 싶은 점은 안전성 측면에서도 심각한 이상반응이 관찰되지 않았다는 것입니다.

트렘피어는 IL-23억제제이면서도 완전 인간 단일클론항체(fully human monoclonal antibody)여서 중화항체 생성률이 낮습니다. 이런 여러가지 특징을 기반으로 장기적 효능 뿐 아니라 안전성을 갖추었다는 점이 트렘피어의 강점이라고 생각합니다.

[유현주 PM] 중증 건선 치료 뿐 아니라, 타 질환에서 사용되는 생물학적 제제에 관해서도 일반적으로 5년을 장기 연구(Long-term extension study)의 최종 단계로 봅니다. 생물학적 제제들의 임상 효능 그래프가 대개 1년 연구가 끝난 뒤에는 하향곡선을 그리기 마련입니다. 트렘피어는 5년 간 이 곡선이 잘 유지될 뿐 아니라 심지어 약간 상승하기도 하는데, 이렇게 5년 데이터의 그래프가 완성도 있게 도출되는 것을 보니 제품의 PM으로서 매우 자부심을 가지고 있습니다.

[노응진 상무] 생물학적 제제라고 해서 모든 약제가 장기 연구(Long-term extension study)를 시행하지는 않습니다. 5년을 추적 관찰하기도 쉽지 않고, 만성 질환의 동반 가능성 등을 고려하면 5년 데이터 도출이 쉬운 과제는 아닙니다.

얀센은 건선이 만성 질환이라는 점과 트렘피어가 갖는 잠재력을 고려해 장기 관찰을 추진했고, 매우 우수한 수준의 데이터를 얻을 수 있게 됐습니다. 따라서 계속 강조해 나갈 계획입니다.

[유현주 PM] 사실 친정아버지와 남동생이 건선을 가지고 있습니다. 두 사람 모두 중증 상태는 아니지만, 가장 걱정하고 있는 부분이 바로 건선이 만성 질환이기에 특정 계절(여름)이나 패턴에 따라 증상이 다시 나타나거나 악화될 까봐 굉장한 두려움을 갖고 있다는 것을 가까이서 봐 왔습니다. 증상이 심한 분들이 아님에도 이렇게 걱정하는데, 중증인 환자일수록 이 질환과 평생 함께해야 한다면 불안과 두려움이 클 수 밖에 없다는 점에 매우 공감하고 있습니다.

따라서 트렘피어가 갖는 장기간 효능과 안전성 유지라는 임상적 근거가 제 가족과 같은 환자들에게도 의미 있을 것이라는 점에 기대하고 있습니다.

[유현주 PM] 최근까지 글로벌 단위에서 리얼 월드 연구 데이터들이 나오고 있습니다. 지금까지 말씀 드린 트렘피어의 5년 데이터는 임상연구를 5년 간 유지한 것이고, 현재 1년~2년 정도의 연구기간에 따른 real-world 연구들이 발표되고 있는 것으로 확인되고 있습니다.

그러나 리얼 월드 연구결과들을 살펴봐도, 허가 임상때의 효능과 안전성이 일관되게 잘 유지되고 있는 점이 확인됐습니다. 물론 연구 참가자 수나 센터의 수에 따라 약간의 차이가 있지만, 어떤 연구에서는 오히려 허가 임상 때 보다 높은 수준의 효능을 나타내고 있기도 합니다.

[유현주 PM] 연구 데이터 마다 조금씩 차이가 있지만, 교수님들께서 말씀해 주시기로는 한국 건선 환자 중 동반 질환을 겪는 사례는 보통 10%에서 20%이며, 교수님들께서 말씀해 주시기로는 한국에서는 15%정도라고 알려져 있습니다.

[노응진 상무] 건선 환자 중 약 10%가 건선성 관절염을 경험합니다. 이 외에도 심혈관계 질환, 홍반성 건선, 손발바닥 농포증, 전신성 농포 증 등 관련된 질환이 많습니다. 

건선이 전신에 영향을 미치는 면역 질환이기 때문에, 환자들의 치료에 적용할 수 있는 적응증이 많다는 것은 그 만큼 치료에 큰 도움을 줄 수 있습니다. 환자들의 입장에서 한 가지 치료제로 여러 질환을 치료할 수 있다는 의미이기도 합니다.

[유현주 PM] 건선성 관절염에 대해선 현재 급여 승인을 위한 준비 중입니다. 손발바닥 농포증에 관해선 올해 5월에 급여 승인을 받았습니다.

[노응진 상무] 긍정적인 피드백을 정말 많이 받고 있습니다. 의료진에게 '제 인생이 변화됐어요'라며 감사를 표하는 환자들이 정말 많으시다고 들었습니다. 그래서 더욱 환자들의 삶의 질을 긍정적으로 변화시킬 점을 고민하며 의료 현장과 소통하고 있습니다.

[노응진 상무] 가장 중요한 전략은 무엇보다도 환자의 삶의 질 개선에서 시작됩니다. 처음부터 안전하게 오랫동안 투약 받을 수 있는 약제가 무엇이냐 라고 질문을 받았을 때 제안해 드릴 수 있는 약제가 되고자 합니다. 그리고 중증 건선으로 생물학적 제제를 사용해야 하는 환자들이 처음부터 1차 약제로 사용할 수 있다는 근거를 가지고 있다고 봅니다. 

[유현주 PM] 트렘피어의 마케팅을 담당하고 싶다고 지원하게 됐는데, 이러한 지원을 하게 된 배경에는 가족 중 두 사람이나 건선을 앓고 있었기에 치료옵션에 대해 꾸준히 궁금해 하고 관심을 가져 왔다는 점도 작용했습니다. 또한, 얀센이 피부과 영역에서 꾸준히 성장해 오고 있으며 피부과 안에서도 여러 적응증과 새로운 파이프라인들이 연구되고 있다는 점도 고려해 지원했습니다.

[노응진 상무] 중증 건선 치료제로 스텔라라를 도입한 이후, 초반엔 의료진 신뢰를 얻는 데 많은 노력이 필요했습니다. 당시만해도 중증 건선 치료를 위해선 사이클로스포린 등 면역억제제들을 사용할 수 밖에 없는 등 치료 현장의 미충족 요구가 상당했기에, 하나 하나 차근차근 건선학회 의료진들과 협력하며 역학 데이터(epidemiology)들을 축적해 나가는 작업을 진행해 왔습니다. 이런 학술적 노력이 뒷받침 되는 한편 효능과 안전성을 입증 받은 치료제들을 잇따라 제공하며 신뢰도 높은 파트너십을 유지해 나가고 있습니다.

그리고 팀 모두가 '우리는 피부과 회사'라고 생각할 만큼 질환의 역학과 관련된 연구들을 의료진들과 얼마나 더 깊이 있고 다양하게 추진할 지,  환자를 위해 어떤 기여를 할 수 있을 지 등을 끊임없이 고민하고 추진해 나가고 있습니다.