정부가 의약품 급여관리에 실제임상근거(Real World Evidence, RWE)를 활용할 것으로 보인다. 임상적 불확실성이 있는 약제에 대한 사후관리가 필요하다는 이유에서다.

학계와 산업계는 규제결정 활용에 있어 논란을 피하기 위해서는 데이터 품질 담보가 필요하며 단계적인 신중한 접근이 필요하다는 입장이다.  
                    
건강보험심사평가원 심사평가연구소 혁신연구센터 변지혜 부장은 4일 열린 'RWE를 활용한 의약품 등 급여관리 계획'에서 RWE를 활용한 등재의약품의 전주기 급여관리 방안을 발표했다. 

변 부장에 따르면, 조건부 3상 임상제도 등으로 근거수준의 불확실성이 높은 항암제와 희귀질환 의약품이 허가되고 있고, 이들은 사전승인, 위험분담제, 경제성평가 특례제도를 통해 급여등재되고 있다. 이들 약제는 소수의 환자를 대상으로 단기간에 실시된 임상시험 결과만 존재하고, 경제성평가 분석에 필요한 요소들을 추정치로 사용하는 등 불확실성이 높다.                                                                                          

정부는 효과 및 안전성, 비용효과성의 불확실성이라는 리스크를 안고 급여등재시키는 것으로 이에 대한 평가가 필요하다는 입장이다. 

또한 우리나라뿐 아니라 국가 건강보험제도를 운영하는 주요국은 공통의 고민을 가지고 있으며 일부 국가에는 임상근거 수준이 불확실한 의약품 급여관리를 하고 있다는 것이 변 부장의 설명이다. 
                  
프랑스는 임상근거 수준이 불확실한 희귀의약품은 급여여부를 바로 결정하지 않고 임시사용제도로 재평가를 조건으로 하고 있다. 2017년 RWE를 바탕으로 3개 약제 재평가를 발표했다. Kolbam은 RWD 수집 어려움으로 급여하지 않기로 결정했고 Myozyme과 Yervoy는 의약품 편익에 대한 등급을 하향조정했다. 

호주의 경우 의료기술평가기관인 PBAC는 Yervoy관련 약가할인 및 약물사용 지속성에 대한 임상시험과 실제임상근거(RWE) 자료 제출을 조건으로 관리형 급여계약을 맺었고, 1차 제출시 비용-효과적이지 않아 비급여로 결정했다. 이후 제약사가 새로운 할인율을 제시하고 근거자료로 RWE를 제출함으로써 생존기간 연장과 안전성을 확인한 후 새로운 할인율로 급여를 수용했다. 

백혈병 치료제 고가약제 킴리아는 프랑스와 독일, 이탈리아, 스페인, 영국 등에서 RWE를 활용해 의사결정의 불확실성을 해소하려고 노력 중이다. 

변 부장은 "심평원이 주기적 환자 개별 모니터링으로 악화, 사망, 이상반응 발생 등을 관리하면 데이터를 건보공단이 제약사 환급 등에 이용하면 된다. 환자 부담과 재정부담을 줄이고 임상적 불확실성에 대한 모니터링도 가능하다"며 등재 의약품의 전주기 급여관리 계획을 밝혔다.               

신뢰할 수 있는 수준의 RWE 생성을 위한 HTA(의료기술평가)기관의 단계별 체크리스트를 활용할 계획이며, 이는 급여기준을 조정하거나 장기적으로 요양기관에 약물 효과, 안전사용관리 정보를 제공할 수 있다는 설명이다.
                                                                           
변 부장은 "RWE를 활용함으로써 환자도 보호하고, 처방권 자유도 보호하고, 재정도 보호할 수 있다"며 "심평원의 계획이기도 하고 잘 해낼 수 있다"고 말했다. 

보건복지부 보험약제과 최경호 사무관은 "정부 입장에서는 중증질환, 희귀질환 고가의 약들이 출시되고 있다. 첫 단계에서 모든 평가가 가능하면 문제가 없다. 하지만 불가능하기 때문에 적정가치나 지불이 타당했는지 돌아볼 필요가 았다"고 언급했다. 

이와 관련 학계는 데이터 퀄리티 담보를 강조했으며 산업계는 RWE(또는 RWD)는 RCT의 보완용으로 사용돼야 한다는 입장을 밝혔다.

서울대 방영주 명예교수(방앤옥컨설팅 대표)는 라무시무맙 레인보우스터디를 예로 들며 "아시안에서 효과가 더 좋다. 심평원이 급여를 결정하고 향후 RWE를 적용할때 글로벌스터디에서 아시안 비중이 얼마인지 확인해야 한다. RWE는 우리나라 환자만 해당되기 때문이다. 또한 신뢰할 수 있는 데이터를 얻기 위해서는 적절한 샘플사이즈에 대한 고민도 필요하다"고 말했다. 

연세대약대 한은아 교수는 "RWD에서 도출된 RWE를 활용해 규제결정을 하기에 앞서 논란을 피하려면 공감대가 형성돼야 하고, RCT만큼 품질관리가 필요하다"며 "RCT는 데이터 의뢰자와 주인이 동일하지만 RWE는 주인은 의료기관, 심평원인반면 의뢰자는 목적에 따라 다양하다. 관리책임도 고민할 필요가 있다"고 설명했다. 

한국글로벌의약산업협회 김준수 정책위원장(한국애브비 전무)은 "신약 급여등재 과정에서 근거수준이 높은 RCT 데이터를 사용하고, 바이어스가 있는 RWE 기반 재검증은 맞지 않다"고 말했다. RWE는 의약품 허가단계에서 활용 가능성이 높고, 허가초과 약제나 RCT없이 등재된 약에 적용할 수 있다는 것이 김 위원장의 의견이다. 

김 위원장은 "RWE는 수집·분석과정에서 한게가 있고, 표준화된 프로토콜도 부재한 상황이다. 한계점을 가진 데이터가 정책에 반영되려면 단계적인 신중한 접근이 필요하다"고 강조했다.