PD-L1 발현율을 기반으로 한 면역항암제 급여기준에 다른 바이오마커의 발현율 또한 포함돼야 한다는 의견이 제기됐다. 한국오노약품공업과 한국BMS제약이 6일 개최한 기자간담회에서 라선영 연세대 세브란스병원 교수는 지난 1일부터 위암 1차 치료로 급여범위가 확대된 '옵디보(성분 니볼루맙)'의 보험급여 사각지대에 놓여 있는 환자 사례를 소개했다.

라선영 교수에 따르면, 현재 옵디보는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암의 1차 치료에서 'HER2 음성', 'PD-L1 CPS≥5' 환자를 대상으로 급여화된 상태다. 하지만 면역항암제 반응 예후가 좋았던 바이오마커들이 기준에서 배제되면서 PD-L1 CPS가 기준 미만이라는 이유로 급여에서 제외되고 있다.

PD-L1 CPS(Combined Positive Score)는 특정 암조직 범위 내에 존재하는 암세포 및 면역세포에 발현된 PD-L1의 수가 전체 세포 대비 어느 비율로 존재하는지 나타내는 척도다. CPS가 높을수록 타깃 단백질의 발현 정도가 많다고 할 수 있다.

라 교수는 MSI-H 등 면역항암제를 대상으로 예후가 좋은 것으로 알려진 바이오마커들에 대한 연구가 얼마나 진행되고 있냐는 질문에 "MSI-H는 위암 전체 환자의 5% 정도에서 발견된다"며 "최근에는 상위 종합병원 기준 위암 환자가 진료를 오면, HER2 검사와 마찬가지로, PD-L1 및 MSI-H 검사를 진행한다. 5~10년 사이에 면역항암제가 위암뿐만 아니라 다른 암종에서도 MSI-H 발현이 높으면 반응률이 높은 것으로 알려져 있기 때문"이라고 설명했다. 이어 "다만 EBV 마커에 대해선 아직 확실한 근거가 확보되지 않은 상황으로, 조금 더 강력한 근거를 제공할 수 있는 연구가 필요하다"고 덧붙였다.

PD-L1 CPS 검사시, 디지털 방식과 매뉴얼 방식에서 환자 선별 확률이 다를 수 있어 CPS 5 기준에서 아슬아슬하게 벗어나는 환자가 발생할 수 있지 않겠냐는 질문에 라 교수는 "어떤 검사도 100% 확률로 진단할 수는 없다"며 "DNA를 통한 검사 역시 조직의 이질성(Heterogenous)이 있어 무조건 정확하다고는 할 수 없지만, 그러한 확률을 줄이기 위해 병원 병리학 연구실에서는 지속적인 노력을 하고 있다"고 설명했다.

이어 "그나마 위암은 그런 위험에서 조금 벗어나 있는 것이 기존 화학요법을 사용하는 환자에 추가적인 면역치료제 요법을 추가한 것일 뿐이기 때문"이라며 "그런 의미에서 모든 환자에게 급여가 됐으면 하는 바람이 있다"고 덧붙였다.

아울러 "최근 '키트루다(성분 펨브롤리주맙)'의 KEYNOTE-859 연구 결과가 ESMO에서 발표됐고, 10 미만의 CPS를 가진 환자들을 대상으로 하위 그룹 분석 또한 진행됐었다"며 "이 환자들은 1~4 범위를 포함하다 보니 추후 적응증이 확대되면 사용할 수 있지 않을까 생각하지만, 임상의에게 키트루다와 옵디보 중 무엇을 쓸 것인지 묻는다면, 유효성과 독성이 거의 똑같은 수준이기 때문에 고민해야 할 문제다"라고 답했다. 즉 PD-L1 발현 여부가 급여 기준에서 사라진다면, 임상의들이 PD-L1 발현 정도에 따라 옵디보, 키트루다 등 적합한 치료제를 알아서 선택할 수 있지 않겠냐는 것이다.

라 교수는 "실제로 MSI-H 환자들에게서 옵디보가 효과적으로 작용할 수 있을 것이라고 생각하면서도 CPS 기준에 부합하지 않아 사용하지 못하고 있다"면서 "옵디보 병용요법에 대한 급여 확대가 힘들다면, 기존 유방암, 난소암, 두경부암의 사례가 그렇듯이 기존 항암 화학요법은 급여화를 유지하면서 옵디보만 비급여 처리하는 등 '부분급여'를 적용하는 방안을 학회 차원에서 논의 중"이라고 말했다.

그러면서 "오해하면 안 되는 부분은 PD-L1 CPS 5 미만 환자에게 부분급여를 무조건 적용해달라는 것이 아니라, 진단 검사를 통한 의사 판단 하에 옵디보가 잘 작용할 수 있는 바이오마커를 보유한 환자에게만 사용하겠다는 것"이라고 강조했다.