건강보험심사평가원(이하 심평원)이 올해부터 약제급여 가감지급사업의 지급 주기를 기존 반기에서 '연간'으로 변경하고, 대상 질환을 급성하기도감염까지 확대한다. 평가와 보상 간의 연계를 강화해 의료 질 향상을 유도하겠다는 취지다.

심평원은 6일 이 같은 내용을 담은 '2026년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 공개했다. 이번 계획은 성과 중심의 실용적 평가체계 강화를 목표로 총 36개 항목에 대한 세부 실행방안을 담고 있다.

눈에 띄는 변화는 약제급여 가감지급사업의 개편이다. 심평원은 그동안 상·하반기로 나누어 진행하던 지급 주기를 올해부터 연간으로 통합 조정한다. 이는 적정성 평가 주기와 가감지급 주기를 일치시켜 평가 운영의 효율성을 높이기 위한 조치다.

보상 범위도 대폭 넓어진다. 기존에는 감기 등 급성상기도감염 항생제 처방률 등에 국한됐던 가감지급 및 의료질평가지원금 보상 범위를 급성하기도감염까지 확대한다. 심평원은 이를 통해 항생제 처방 관리 등 약제 사용의 적정성을 높이고 평가 결과와 보상 간의 연계성을 강화한다는 방침이다.

이와 함께 심평원은 개별 질환 중심의 평가에서 ‘성과 중심의 종합적인 평가’로의 전환을 꾀한다. 의료기관의 진료 유형과 종별 기능을 고려한 평가·성과 모형을 개발하고, 이를 바탕으로 각 유형에 맞는 보상체계 정비를 검토할 예정이다. 또한, 지난해 신설된 현장점검 전담 조직을 통해 대상 기관 선정 기준을 확대하는 등 사후관리도 강화한다.

국민 체감형 평가도 확대된다. ‘환자경험평가’의 대상 기관은 기존 종합병원급에서 ‘병원급 이상’으로 확대된다. 이를 통해 중소병원 이용 환자들의 목소리도 의료 서비스 개선에 반영될 수 있도록 제도적 보완을 검토한다.

중증·필수의료 안전망 강화를 위해 ‘급성기 뇌졸중’ 평가는 단순 치료 여부를 넘어 최종 치료 능력까지 종합적으로 반영하는 방식으로 개선된다. 환자 안전과 직결되는 영상검사와 혈액투석 분야는 평가지표 개선이 검토될 예정이다.

디지털 기술을 활용한 평가 업무 효율화도 추진된다. 심평원은 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역 등을 기반으로 평가지표를 자동으로 산출하는 프로그램을 개발해 평가 데이터 구축 속도와 정확성을 높일 계획이다. 또한 병원평가통합포털을 통해 타 기관 평가 정보 공개 항목을 기존 4개에서 국가건강검진기관평가 등 7개로 확대한다.

정영애 심사평가원 평가운영실장은 "치료 성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질의 의료서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다.

한편, 평가 항목별 세부 추진계획은 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 또는 병원평가통합포털(https://khqa.kr)에서 확인할 수 있다.