문재인케어 연계 제도개선 병행 시행
거동불편자 방문의료 도입
형식적인 진료의뢰서 제도 개선

정부가 문재인케어와 연계해 향후 5년간 41조원의 재정이 소요되는 제1차 국민건강보험종합계획을 수립했다. 건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 경감노력 지속, 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계를 구축, 의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 수가체계 운영, 적정수가를 위한 합리적인 방식의 보상방안 마련, 급속한 인구고령화에 대비한 지속가능성 확보 등이 주요 골자다.

거동불편 환자 방문진료 도입, 형식적인 진료의뢰서 제도 개선, 급여·약제·치료재료 재평가, 노인외래 정액제 적용연령 70세 상향 등이 눈에 띈다.

보건복지부(장관 박능후)는 10일 오후 2시 열린 국민건강보험 종합계획 공청회에서 '제1차 국민건강보험 종합계획(안)'을 발표하고, 우리나라 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중·장기비전을 제시했다.

이번 종합계획은 국민 중심, 가치 기반, 지속가능성, 혁신 지향 등 4대 핵심 가치를 기반으로 수립됐다. 복지부는 "건강보험 보장성 강화대책의 성공적 이행을 위한 후속조치를 마련하고, 양적 확대보다는 환자와 국민의 평생 건강을 뒷받침하는 질적 성장이라는 새로운 청사진을 제시하는 한편, 국민의 신뢰를 받으면서 초고령 사회 등 변화하는 미래를 대비하는 종합적이고 지속가능한 제도적 혁신을 추진하는 내용을 담고 있다"고 했다.

종합계획 재정소요 규모는 향후 5년(2019~2023년) 간 총 41조5800억 원 규모다. 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정소요와 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액(약 6조4600억 원)을 합산한 것이다.
  
신규 투입 재정은 영유아?난임지원, 통합적 의료지원 등 추가적인 보장성 강화 외에 일차의료기관 만성질환 관리체계 구축 및 교육?상담 지원 등 의료기관 기능 정립, 필수 공공의료서비스 등에 대한 적정 보상 강화, 보건의료 전달체계 구축 등에 활용된다.

정부는 다양한 지출 관리 방안을 병행해 국민 부담이 더 증대되지 않도록 노력할 계획이라고 했다. 구체적으로는 당초 보장성 강화 대책 발표 시 계획한 과거 10년간 평균 인상률(2007∼2016년간 연평균 3.2%) 수준에서 보험료율 인상을 관리하고, 2023년 이후에도 약 10조 원 이상의 적립금 규모를 지속 유지할 계획이라고 했다.

또 국민건강보험 종합계획은 매 5년마다 수립되며, 재정전망을 통해 건강보험제도의 지속가능성을 확보해 나갈 예정이라고 했다.

권덕철 보건복지부 차관은 '제1차 국민건강보험 종합계획'은 '건강보험 보장성 강화 계획'을 포함해 보다 큰 틀에서 건강보험 제도의 운영방향을 제시하는 것이라고 했다.

이어 보장성 강화 과제를 차질 없이 이행하면서 환자 중심의 통합적인 의료제공 체계 구축을 지원하고, 건강보험 재정을 안정적으로 운영하는 다양한 제도적 기반을 마련함으로써 국민건강보험 제도의 지속가능성을 강화한다는 점에서 의미가 있다고 했다.

건강보험 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감=비급여의 급여화는 필수의료 중심으로 차질 없이 단계적 추진한다. 이미 급여전환이 완료된 뇌?뇌혈관 자기공명영상(MRI), 상복부 초음파 외 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진 계획을 수립하고 이를 단계적으로 이행한다.

의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려, 사회적 요구 및 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용할 계획이다. 간호?간병통합서비스 이용을 확대하기 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고, 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

영유아, 난임부부, 저소득층에 대해서는 이미 발표한 보장성 강화 대책에 더해 추가적으로 의료보장을 두텁게 한다.

영유아(1세 미만) 아동의 외래 본인부담은 절반 이하로 경감하고, 중증소아환자는 재택의료팀이 가정으로 직접 방문하여 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다. 재택의료팀은 의사, 간호사(코디네이터, 방문간호사), 물리치료사, 작업치료사 등 자격있는 전문인력으로 구성한다.

‘어린이 공공전문진료센터’로 지정받은 의료기관에 대한 지원은 확대해 어린이에 특화된 진료 기반(인프라)을 강화한다. 난임치료시술(보조생식술)의 연령제한은 폐지하고, 체외수정 및 인공수정시술 건강보험 적용 횟수도 확대한다.

병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축=의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련한다.

의료기관 내 ‘환자지원팀’을 설치하고 환자의 의료?돌봄?경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담하여 입원 중 치료계획을 수립한다. 또한 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지?돌봄서비스 등을 유기적으로 연계한다.

공급자 중심에서 환자 중심의 의료제공이 이루어지도록 의료기관 간 원격 협진에 대한 보상 방안을 마련한다. 자문료와 의뢰료 형태의 수가 마련을 검토하는 내용이다. 또 지역사회 조기 복귀를 독려할 수 있도록 재활 의료 단계별 특성을 강화할 수 있는 수가 개편방안도 마련한다.

거동불편 환자 등은 의료기관을 오고 가야하는 불편 없이 집에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 방문진료서비스를 활성화한다.

방문의료팀이 가정으로 직접 방문하여 환자 상태에 맞춘 방문의료계획을 수립하고, 교육?상담, 진료?간호?복약지도?재활?영양관리 등 종합서비스를 제공한다. 방문팀은 의료인, 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사 등 다양한 보건의료인력으로 구성한다.

일차의료 강화·의료기관 기능 정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영=대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 건강보험 수가제도를 마련한다.

의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류하고, 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산해 의료기관 기능 정립을 뒷받침한다. 대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극적으로 회송하고, 환자 정보교류를 할 수 있는 체계를 마련한다. 지역 내 의료기관 간 환자 의뢰를 활성화하고 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하는 경우 이에 대한 환자본인부담을 부과하는 방안도 검토한다.

대형병원에서 경증환자를 회송한 경우 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 관리?감독(모니터링) 체계를 마련한다. 고혈압·당뇨와 같은 만성질환은 동네의원을 중심으로 체계적으로 관리 받고, 충분한 상담과 교육이 이뤄질 수 있도록 개선한다.
 
의원급 일차의료기관의 유사한 시범사업들을 단계적으로 통합,  환자관리계획 수립, 지속적 관찰·평가, 적절한 교육·상담 등을 환자 중심으로 제공하는 포괄적 관리모델을 도입·확산한다.

특히 동네의원에서 실시해 교육·상담 효과가 큰 분야를 중심으로  교육·상담의 절차 및 내용 등의 표준화를 거쳐 단계적 확산을 추진한다. 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안을 검토한다.

의료전달체계 개편 등과 연계하여 현행 법정본인부담 체계 개선을 포함한 실효성 있는 제도 개선방안 역시 마련할 계획이다.

합리적인 적정수가 보상 방안 마련=생명?건강과 직결된 필수의료서비스가 지역·기관·진료과목별로 균형 있게 제공될 수 있는 기반을 마련한다. 분만, 수술, 응급의료?외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반(인프라) 확대가 필요한 부분은 보상을 확대한다.

또 안전한 진료 환경 유지를 위해 야간?의료취약지 간호인력, 응급?입원?중환자 전담인력 등 필수 인력*에 대한 지원을 강화한다. 의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련하여 적정진료 환경을 조성한다.

수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영하여 의료계가 예측 가능하고 신뢰할 수 있는 수가체계를 운영한다. 행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안을 마련한다.

신포괄 수가제도 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안도 마련한다. 행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토한다.

급속한 인구고령화 대비 제도 지속가능성 제고=소득 중심 부과체계 방향성 하에서 조세제도와 연계한 보험료 부과 기반 확충으로 보험료 부담이 보다 공평하게 이루어지도록 한다.

연 2,000만 원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세소득에도 보험료 부과를 검토 추진한다. 2022년으로 예정된 부과체계 2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준 및 재산기준 요건을 각각 강화한다.

가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비한다.부과체계 1단계 개편으로 저소득가입자 568만 세대의 월평균 보험료가 2만1000원 씩 인하된 만큼 보험료 경감 지원 대상 및 기준의 타당성 등을 재검토하여 합리적인 경감 기준 및 절차를 마련한다.

재정관리 강화를 통한 지속 가능성 제고=장차 예상되는 노인의료비 증가에 적극 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고, 노인 외래 정액제 개선을 추진한다.

요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상, 경증 환자 관련 수가는 동결한다. 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안하여 노인 외래 정액제는 대상 연령층 상향 등 단계적 조정을 검토한다. 적용 연령층(65→70세), 정액?정률 구간 및 금액 기준 등을 조정하는 내용이다.

의료 서비스 과다 이용 여부를 분석하여 합리적 의료 이용을 지원하는 방안을 마련한다.

의료기관 과다?과소이용의 원인?유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계한다. 특히 경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고 과다이용자에 대한 상담·조언(컨설팅)?서비스 연계 등을 실시한다. 행위 및 약제?치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토?평가한다.

의료행위의 경우 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 하여 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고, 약제의 경우 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격?급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가한다.

치료재료의 경우에도 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층 평가로 개선하고 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.

불법 개설 의료기관(사무장병원)에 대한 제재 조치 강화 등을 통해  불필요한 건강보험 재정 누수를 방지한다. 요양기관의 착오 청구 등을 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시하고, 이를 바탕으로 적용 항목 및 기관을 단계적으로 확대해 나간다.

급속한 고령화 등 재정 여건 변화에 대응하기 위해 건강보험 재정관리 방식을 그간의 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환한다.

CT?MRI, 초음파 검사, 고가 항암제, 추나 요법 등 보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 항목과 노인 의료비 등 주요 분야를 모니터링하고, 연내 건강보험 제도 특성 등을 감안한 재정전망 모형을 마련해 중장기 재정전망도 실시할 계획이다.

박능후 복지부장관은 "이번 '제1차 국민건강보험 종합계획'을 통해 건강보험 보장률을 62.7%(2017년)에서 종합계획 이행기간 안에 70%(2022년 목표)까지 끌어올려 국민의 의료비 부담을 완화하고,  예방적 건강관리, 일차의료 강화 등 분야에 대한 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 73세(2016년)에서 75세(2023년)로 늘어날 것으로 기대한다"고 밝혔다.

이어 "가입자가 내는 보험료가 아깝지 않도록 더욱 신뢰받고 사랑받는 국민건강보험제도를 만들어 나가는데 앞으로도 최선을 다하겠다"고 했다.