내년 급여적정성 재평가에서는 '선별급여'를 적용하는 결과값이 포함될지 주목된다. 급여당국은 오는 하반기 급여적정성 재평가 개선안 관련 설명회를 열고 업계 의견을 수렴할 것으로 알려진다.

4일 제약업계에 따르면 건강보험심사평가원은 급여적정성 재평가 판단 범주에 선별급여 적용을 포함시키는 것을 검토하고 있다. 현재 심평원은 급여적정성 재평가에서 '급여유지' 또는 '급여제외'를 결정하고 있으며, 작년에는 약가인하 사례도 있었다. 여기에 선별급여를 적용하는 방안도 검토 중인 것이다.

앞서 지난 2020년 '콜린알포세레이트 제제' 급여적정성 재평가 시범 사업 당시 치매 관련 질환에서는 급여를 유지하고, 이를 제외한 뇌대사 관련 질환에서는 선별급여 80%를 적용하는 판단이 나온 바 있다.

그러나 제약업계에서는 절차상의 문제를 제기해 고시 취소 소송 및 집행정지를 신청했다. 보건복지부가 1심에서 승소했지만, 현재 2심이 진행 중으로 여전히 모든 적응증에 급여가 적용되고 있다.

이후 심평원과 복지부는 본사업에서 급여유지(급여범위 축소)와 급여제외로 결정하고 있다. 대체약제 수준으로 약가를 인하할 경우 급여유지하는 방안도 있다.

이번 심평원에서 진행한 급여적정성 재평가 관련 연구용역에서는 선별급여를 포함시키는 개선 방안을 제안한 것으로 전해진다. 임상적 유용성이 있을 경우 당연히 '급여유지'로 판단되고, 임상적 유용성이 일부 있을 경우 사회적 필요성, 비용효과성(대체가능성 여부 등)을 판단해 선별급여를 적용하는 방안이다.

제약사 입장에서는 급여적정성 재평가 대상 성분 중 효능·효과가 2개 이상일 경우가 있어 선별급여를 포함시키는 것이 나쁘지 않을 것으로 보인다. 심평원은 연구용역 결과를 바탕으로 하반기 업계 의견을 수렴하고 개선안을 마련해 내년부터 적용할 방침이다.

단 사회적 요구도 등의 평가방법은 올해 급여적정성 재평가부터 적용한다. 의료적 요소, 사회적 요소, 재정적 요소 등 3개 평가 항목으로 구체화하고 세부 내용을 정해 점수 방식으로 평가함으로써 객관성을 높이고, 임상적 유용성 항목에서는 용어를 '의학적 권고'와 '임상 효과성'으로 변경해 평가 내용의 취지를 구체화했다.

한편 내년 급여적정성 재평가 대상 성분은 △티옥트산 △프란루카스트 △이토프리드염산염 △사르포그렐레이트염산염 △레보드로프로피진 △모사프리드 △포르모테롤푸라마르산염수화물 등 7개이며, 그 규모는 4065억원이다.