인체면역결핍바이러스(이하 HIV)는 에이즈(AIDS)의 발병 원인으로 알려졌다. HIV는 인체 내에서 바이러스 정보를 다른 세포에게 전달하는 역할을 하는 CD4+T세포 수를 줄여 면역체계를 손상시켜 인체가 여러 질병들에 쉽게 노출되도록 한다. HIV에 감염된 후 면역체계 손상이 심해져 여러 면역결핍 증상이 나타나는 에이즈로 발전될 수 있다. 

하지만 죽음의 위험이 높았던 HIV가 치료제의 발전으로 만성질환처럼 관리가 가능해지고 있다. 원활한 관리를 위해서 조기에 진단하고 최대한 빠르게 치료를 개시해야 한다. 그에 따라 HIV 치료의 글로벌 트렌드는 '신속 치료'가 됐다.

길리어드사이언스코리아 빅타비(성분 빅테그라비르·엠트리시타빈·테노포비르알라페나미드)는 HIV 분야에 지속적인 연구와 혁신적인 치료제 개발을 이어온 길리어드의 가장 업그레이드된 치료제다. 이에 히트뉴스는 길리어드 의학부 HIV 담당 이정아 이사를 만나 HIV 환자의 현실과 앞으로 나아가야 할 방향을 논의했다.

 Chap. 1 코로나19팬데믹와 HIV 진단의 상관관계 
#코로나19 탓 HIV 검사,치료 사각지대
#2030년까지 진단 95%, 치료95%, 바이러스 억제95%

UN 산하 에이즈 전담기구 유엔에이즈(UNAIDS)는 2014년 HIV/AIDS의 종식을 위해 2020년까지 진단율 90%, 치료율 90%, 바이러스 억제율 90% 달성하자는 '90-90-90' 캠페인 목표를 발표했지만 2020년 시작된 코로나19로 신규 HIV 감염인 수 변화에 대한 정확한 상관관계는 알 수 없는 상황입니다. 

현재 코로나19의 종식이 다가오면서 유엔에이즈는 다시 한번 2030년까지 진단율 95%, 치료율 95%, 바이러스 억제율 95%의 신규 목표를 구축했습니다. 우리나라도 이러한 세계적인 추세에 발맞춰 95-95-95 목표를 달성했으면 하는 바람입니다.

이미 95-95-95 목표에 가깝게 도달한 나라들도 있습니다. 가깝게는 대만의 경우가 그렇습니다. 코로나19 유행 시작 이전인 2019년에는 우리나라 정부에서도 2023년까지 '90-90-90' 목표를 달성하겠다고 발표하기도 했는데요. 이러한 정부 당국의 의지에 기대가 있었으나 코로나19 유행이 시작되면서 이런 계획들이 잘 진행되지 못해서 안타깝습니다.

국내의 경우 매우 낮은 진단율이 과제입니다. 치료율과 바이러스 억제율은 이미 90%를 달성했습니다. 아직 우리 사회에서는 질환에 대한 사회적 낙인과 편견이 매우 심각해 진단율을 높이는 것이 더욱 어려운 현실입니다. 

HIV 예방을 위해 개인적으로 주의해야 하는 지침들에 대한 교육이 잘 이루어지고 부정적 인식과 편견들이 사라져서 자유롭게 진단받고 적극적으로 HIV를 예방할 수 있는 사회 분위기가 조성된다면 우리나라도 언젠가는 '95-95-95' 목표에 도달할 수 있지 않을까 기대합니다. 

국내 신규 HIV 감염인의 약 20-25%가 보건소에서 진단돼 왔습니다. 그러나 지난 2년여간 코로나19 방역 관리 대응에 보건소 역량이 집중되면서 보건소의 HIV 익명검사가 중단됐습니다. 그런 이유로 조기 진단의 기회를 놓쳤거나 아직 진단이 되지 않은 HIV 감염인들의 수가 늘었을 것을 우려하는 의료 전문가들의 분석도 나오고 있는 실정입니다. 

실제 2020년 이후 국내 신규 HIV 감염인 수가 2019년보다 많이 줄어들어서 내국인 기준으로는 2년 만에 26%나 감소한 것으로 집계가 됐습니다. 그러나 실질적으로 신규 HIV 감염인 수가 감소를 했다기 보다는 진단 미비로 진단 수 자체가 줄었을 것으로 예상돼 향후 1~2년 정도 역학 데이터를 기다려 봐야 할 것 같습니다.

다행스럽게도 최근 서울 소재 보건소에서 HIV 익명검사를 다시 재개하고 있다고 합니다 서울 소재 보건소 25곳 모두에서 HIV 검사를 재개할 것으로 기대되며 보건소의 HIV 검사 재개는 아직 진단되지 않은 감염인을 진단할 수 있게 된다는 점에서 매우 중요합니다.

일부 우려의 목소리와 같이 조기 진단의 기회를 놓친 감염인들의 수가 늘었다면 진단되는 시점에서 HIV 진행 정도를 파악하는 것이 필요합니다. 그리고 진행 정도에 따라 적절한 치료 전략을 세워야 합니다. 

이미 HIV가 진행된 감염인을 치료할 때 중요한 점은 바이러스를 얼마나 빠르고 강하게 억제하느냐가 관건입니다. 그렇기 때문에 HIV 감염 위험에 노출된 분들을 최대한 빨리 진단받도록 하고 진단된 후에는 효과적인 치료제를 사용해 바이러스를 억제하는 접근이 요구됩니다.

네. 모든 질환이 그렇듯 HIV 질환에서도 신속 치료가 매우 중요합니다. 신속 치료란 말 그대로 빨리 진단을 하고 빨리 치료를 시작해야 한다는 뜻이고 어떻게 보면 너무나 당연한 개념일 수도 있습니다. 

그러나 HIV 분야에서는 불과 10년 전만 해도 약물 부작용 등 여러 이유로 감염 초기에 치료를 시작하지 않고 면역 세포 수치가 일정 수 미만으로 떨어지고 나면 그때 치료를 시작하도록 권고를 했었습니다.

지금은 치료제도 굉장히 좋아졌고 여러 데이터가 축적돼 감염 초기에 빠르게 치료할수록 예후가 더욱 좋게 나오고 있고 전파 위험성도 상당히 줄일 수 있다는 것이 증명됐습니다. 또 치료제가 발전되면서 이상반응이나 내성 발생 걱정도 많이 줄었습니다. 

그래서 신속 치료가 굉장히 강조되고 있습니다. 현재 유럽에이즈학회는 가능한 진단된 당일에 WHO는 특정한 사유가 없는 한 적어도 7일 이내에 치료를 시작하도록 권고를 하고 있습니다. 이미 병이 진행된 후 진단된 감염인들은 최대한 빠른 시점에 효과적인 치료를 받을 수 있도록 해야 합니다.

 Chap. 2 HIV 바이러스 억제, 내성, 안전성 모두 잡은 '빅타비'의 존재감 
#가장 최신 HIV 치료제 #부스터가 필요없는 2세대 InSTI
#낮은 약물상호작용 #내성 제로

빅타비는 길리어드가 그간 개발해 왔던 치료제 중에서 가장 개선된 세 가지 성분을 모아 놓은 치료제라고 할 수 있습니다. 

세 가지 성분을 합친 길리어드의 1세대 통합효소억제제(InSTI)인 스트리빌드는 하루 한 알의 편의성을 잡았지만 혈중 농도 유지를 위해 부스터 제제가 필요했고 다른 약물과 상호작용이 발생한다는 제한점이 있었습니다. 추후 길리어드는 두 가지 제한점을 개선한 젠보야를 출시했습니다.

빅타비는 젠보야에서 2세대 InSTI인 빅테그라비르(Bictegravir)라는 성분을 포함시킨 치료제입니다. 2세대 InSTI는 1세대 InSTI보다 효과가 우수하고 내성 발생률도 매우 낮습니다.

젠보야에 포함된 1세대 InSTI는 부스터가 반드시 필요했던 반면 2세대 InSTI는 부스터가 필요 없어 다른 약물과의 상호 작용이 적다는 장점이 있습니다. 그래서 이미 기저질환 등으로 인해 다른 약제를 복용하고 있는 감염인에게도 부담 없이 치료제를 사용할 수 있습니다. 

큰 장점 중 하나는 신속 치료가 가능하다는 점입니다. 글로벌 가이드라인에서 빅타비는 HIV 진단 후 당일 처방이 가능해 신속 치료에 적합한 치료제 가운데 하나로 권고되고 있습니다. 

보통 가이드라인에서는 특정한 치료제 처방 이전에 환자 상태를 체크하기 위해 혈액 검사를 사전에 실시해야 한다고 명시하고 있습니다. 다만 실제 진료 현장에서는 혈액 검사를 진행할 경우 검사 결과를 기다리기까지 1-2주 정도의 추가적인 시간이 소요될 수 있고 그만큼 실제 처방받아 치료제를 복용하기까지는 시간이 더 소요되기 마련입니다. 

그러나 빅타비의 경우는 B 형 간염이 동반된 환자에게도 처방을 할 수 있고 사전에 특정한 유전자의 확인이 필요하지 않으며 병이 진행돼 혈중 바이러스 농도가 높은 환자에게도 우수한 효과를 보여주었기에 큰 제약 없이 신속하게 처방을 받을 수 있습니다.

빅타비의 중요한 성분 중 하나인 빅테그라비르는 빅(Bic)은 다리-이고리(bridged bicyclic) 형태에서 유래돼 사이드체인에 링이 2개가 있는 구조가 특징적이며 이 구조 때문에 통합효소와 강하게 결합하고 해리되는 시간도 길어서 반감기도 깁니다.

반감기가 긴 것이 중요한 이유는 실제 임상(Real World)에서는 임상시험에서와 같이 환자들의 약물복용 간격과 병원 내원 간격들이 철저히 관리되지 못할 수 있기 때문입니다. 환자가 정해진 날짜에 내원을 하지 못하는 경우도 있고 일상생활을 하는 데 있어서 여러 이유로 약 복용 시간이 불규칙해지기도 합니다. 

하지만 HIV 치료제는 불규칙하게 복용할 경우 바이러스가 약에 내성이 발생할 수 있기 때문에 바이러스를 억제할 수 있는 농도 이상으로 일정하게 유지를 하는 것이 매우 중요하며 이때 치료제의 긴 반감기는 장점이 될 수 있습니다. 

HIV 치료제가 처음 등장한 40년 전부터 바이러스 억제 효과를 위해 여러 약제를 섞어 먹는 칵테일요법이 시행됐을 때 만해도 HIV 약물과 이상반응은 뗄 레야 뗄 수 없는 관계였습니다. 하지만 최근에는 HIV 치료제의 이상반응도 줄어들면서 환자의 삶의 질을 높이고 있습니다.

현재까지 빅타비는 초치료 대상 Study 1489, 스위치 환자 대상 Study 1844에서 PRO 데이터를 확인했습니다. 추적관찰 결과 대조군 대비 오심, 두통 등 신경정신과적 증상을 포함한 여러 증상들이 베이스라인 대비 감소하는 경향을 보였고 일부 항목에서는 대조군보다 더 유효한 결과가 나타났습니다. 데이터를 통해 대조군 및 치료하기 전보다 좋은 결과를 내면서 환자의 삶의 질을 높였습니다.

물론 치료제를 복용하고 생긴 이상반응에 대해서는 반드시 의사와 상의해야 합니다. 모니터링과 적절한 조치를 통해 관리할 수 있는 수준인지 치료제를 변경해야 하는지 등을 좀 더 자세히 평가해보고 의학적 조치를 받아야 합니다.

HIV 치료를 위한 치료제가 얼마나 바이러스를 잘 억제하고 내성 발생이 적은 지는 확인해야 합니다. 또한 치료제별로 복용 시 발생할 수 있는 이상반응에 대해서는 잘 살펴보아야 합니다. 

본인이 어떤 기저질환을 가지고 있는지 복용하고 있는 약제가 있다면 이상반응은 없는지 등을 함께 고려해야 합니다. 이후 복용을 고려하는 치료제 임상 연구를 볼 때 해당 치료제를 복용했을 때 어떤 이상반응이 생길 수 있는지 파악해보고 이를 토대로 의료진과 상담한다면 건강 관리와 치료에 큰 도움이 될 것으로 생각합니다. 

그러나 무엇보다 어떤 증상이든 담당 의료진과 상의를 하는 것이 기본이 되기에 본인의 증상을 스스로 판단하기보다 반드시 의료진과 증상을 상담하고 해결책을 찾는 것이 중요합니다.

 Chap. 3 환자 중심 지표(PRO)에서 찾은 빅타비의 '확신' 
#환자가 답한 치료경험 #낮은 이상반응 #가장 작은 알약 크기

진료시 일차적으로 중요한 것은 문진과 여러 검사를 바탕으로 한 의료진의 평가입니다. 이와 더불어 최근에는 일부 질환에서 환자 중심 지표(PRO)가 함께 중요하게 고려되고 있습니다. 

PRO는 예전에 류마티스, 골질환, 암 질환 영역에서 사용하던 평가 방법 중 하나입니다. 그 이유 중 하나는 통증에 대한 평가 때문입니다. 통증은 분명히 존재하지만 상당히 주관적인 개념이라 직접 경험하지 않으면 아무리 설명을 보태도 의료진이 정확하게 정도를 측정할 수 없습니다. 그래서 PRO는 각 증상을 점수 척도화해서 치료 시작 시점과 치료 주차 별 증상 정도를 점수로 평가해볼 수 있도록 도움을 줍니다.

HIV는 일단 감염되면 평생 치료제를 복용해야 하기 때문에 증상이나 이상반응 등의 관리가 중요하며 이는 감염인의 삶의 질(Quality of Life)과도 직결됩니다. 그런 의미에서 치료제가 감염인에게 어떤 효과 또는 부작용이 있는지 환자의 언어로 듣기 위해서 PRO를 도입했다고 볼 수 있습니다. 빅타비는 PRO 결과로 봤을 때 기존 치료제 대비 어지러움, 불면, 악몽 등의 이상반응이 적게 나타나는 경향을 보였습니다.

PRO가 중요해진 또 다른 이유로는 HIV/AIDS에 대한 사회의 부정적 인식과 편견도 한몫하고 있다고 생각합니다. 질환에 대한 편견으로 인해 환자 스스로 진료 현장에서 의료진에게 본인의 증상이나 이상반응에 대해 적극적으로 말하기 어려울 수 있습니다. 이런 면에서 간단하면서도 본인의 증상을 환자가 직접 평가할 수 있는 도구가 개발된다면 앞으로도 실제 진료 현장에 도움이 될 것이라고 생각합니다. 

빅타비가 기존 HIV 치료제와 비교했을 때 가장 환영받은 부분은 기존 1세대 InSTI에서 2세대로 전환되면서 많은 이점이 생겼다는 점입니다. 감염인 입장에서는 빅타비의 복용 편의성 또한 환영하는 부분 중 하나입니다. 

빅타비를 젠보야 외 다른 치료제와 비교해보자면 다른 치료제는 유전자 검사를 처방 이전에 반드시 선행해야 하는 등 조건 사항이 많았습니다. 이외에도 B형 간염에 대한 검사도 선행해야 합니다. 

그러나 빅타비는 이러한 선행 검사 없이 바로 처방이 가능하다는 장점이 있어 이런 점도 긍정적인 평가를 받습니다. 2세대 InSTI이면서 신경계통 이상반응이 적어 실제 치료제를 복용하는 감염인 분들이 힘들어하던 부분도 줄어들었다는 평가를 받기도 하면서 실제 진료 현장의 평가가 PRO 데이터와 일치하는 점을 확인할 수 있었습니다.

의료진의 전문적 진료와 처방을 통해 치료제를 잘 복용하시면 일반인과 다름없는 삶을 살 수 있다는 점을 분명히 인식을 하셨으면 좋겠습니다. 길리어드를 포함해 다른 제약회사에서도 좋은 치료제를 많이 개발하고 있고 HIV/AIDS 완치를 위해 많은 노력을 이어가고 있기에 사회적 편견과 낙인에 너무 위축되지 않고 자기의 삶을 잘 영위하셨으면 합니다. 우리나라도 조만간 질환에 대한 낙인과 편견이 개선이 될 것이라고 믿습니다.