오늘(20일)부터 유방암치료제 퍼제타주(퍼투주맙)의 일부 요법과 할라벤주(에리불린) 일부 적응증, 전립선암치료제 엑스탄디캡슐(엔자루타미드)과 자이티가정(아비라테론)의 일부 적응증에 선별급여가 개시된다.

건강보험심사평가원은 이에 맞춰  '선별급여 약제 관련 안내'를 공개했다. 청구방법과 관련한 4개 질의응답이다.

19일 히트뉴스는 답변을 중심으로 청구방법과 각 약제별 본인부담률을 정리했다. 먼저 약제 선별급여 시행일 전·후 분리청구는 하지 않아도 된다.

다만 본인부담률에 따른 기재방법이 달라서 유의할 필요가 있다. 구체적으로 본인부담률이 30%인 약제는 명세서 진료내역의 D항(100분의30 본인부담), 50%약제는 A항(100분의50 본인부담)에 기재해 청구해야 한다.

의료기관 발행 처방전도 마찬가지다. 본인부담률구분코드에 해당 구분코드를 기재해 청구하면되는데, 구분코드는 'D: 100분의30 본인부담', 'A: 100분의50 본인부담' 등으로 나눠져 있다. 또 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되는 경우 둘 중 높은 본인부담률을 적용한다.
 

한편 심사평가원은 혼선을 방지하기 위해 각 약제 요법 또는 적응증별 본인부담률도 정리해 공개했다.

가령 할라벤주는 전이성 유방암(3차 이상)은 필수급여로 본인부담률이 5%이지만, 이번에 선별급여 대상이 된 'ER2 음성인 국소 진행성 또는 전이성 유방암'은 50%다. 또 이 두가지에 포함되지 않는 허가사항 내 요법은 전액본인부담(100%)이다.

엑스탄디캡슐도 마찬가지다. '이전에 도세탁셀을 포함한 화학요법에 실패한 전이성 거세저항성 전립선암(2차 이상)'은 필수급여여서 5% 본인부담이지만, '전이성 거세 저항성 전립선암으로 ECOG 수행능력평가 0 또는 1인 경우, 통증이 없거나 경미하여 마약성 진통제를 사용하지 않는 경우 등 2가지를 모두 만족(1차)'하면 선별급여 30%다. 나머지 허가사항 내 요법은 100% 전액본인부담이다.