선별급여 첫 적용대상이 된 할라벤주 등 4개 성분약제의 급여기준이 공개됐다. 본인부담률은 각각 30% 또는 50%다.

건강보험심사평가원은 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 24일 공고하고 내달 15일까지 의견을 듣기로 했다.

할라벤주 50% 선별급여=에리부린 성분 약제다. HER2 음성인 국소 진행성 또는 전이성 유방암에 투여단계 2차에서 급여 확대한다. 단, 이전에 안트라사이클린계와 탁산계 항암제 모두 사용 경험이 있어야 하며, 이러한 치료가 부적절한 환자는 예외로 한다.

심사평가원은 전이성 유방암 3차 이상의 고식적요법에 급여를 적용하고 있는 할라벤주에 대해 <진행성 및/또는 전이 단계에서 최소 한 가지의 화학요법 치료를 받은 적이 있는 국소 진행성 혹은 전이성 유방암 환자의 치료요법>의 급여 확대 여부에 대해 검토했다고 했다.

교과서, 가이드라인, 임상논문 등을 검토한 결과, NCCN 가이드라인에서 HER2 음성 전이성 유방암에 preferred category 2A로 권고하고 있었다고 했다.

또한 이전에 안트라사이클린계와 탁샌계 약제 치료 경험이 있는 진행, 전이 단계에서 2가지 이하의 치료를 받은 환자를 대상으로 에리불린과 카페시타빈을 비교한 3상 임상 연구에서 HER2 음성, 투여단계 2차로 투여한 서브그룹만을 분석한 문헌 결과 에리불린군과 카페시타빈군이 각각 무진행 생존기간 4.2개월 vs. 4.0개월 (HR 0.86; 95%CI 0.69-1.08, p=0.192), 전체 생존기간 16.1개월 vs. 13.5개월(HR 0.77; 95%CI 0.62-0.97, p=0.026)로 개선된 결과를 보여 임상적 유용성은 확인됐다고 했다.

그러나 대체약제에 비해 고가인 점을 고려해 급여(본인일부부담 5%)로 인정하는 건 타당하지 않다고 판단했다고 심사평가원은 설명했다.

다만, 임상적 유용성은 기존 치료제인 카페시타빈 단독요법 대비 임상적 효과 개선이 증명됐으며, 현재 급여로 인정 중인 카페시타빈, 젬시타빈, 비노렐빈 등의 단독요법 및 젬시타빈 또는 파클리탁셀을 기반으로 한 병용요법 등 대체 가능요법이 있으므로 환자 부담률 100분의 50으로 선별급여 적용키로 했다고 했다.

퍼제타주 요법 30% 선별급여 등=심사평가원은 선행화학요법에서 전액 본인부담으로 정하고 있는 퍼투주맙에 대한 급여 확대 여부와 식약처 허가의 용법·용량이 <수술 후 보조요법으로 트라스투주맙을 1년 동안 투여에서 퍼투주맙과 트라스투주맙 투여를 지속해 총 1년의 투여>로 변경돼 급여 적용 여부를 검토했다.

전액 본인부담 요법과 관련해 교과서·가이드라인·임상논문을 검토한 결과, NCCN 가이드라인에서 HER2 양성 조기 유방암에 preferred category 2A 또는 category 2A로 권고하고 있는 게 확인됐다.

또한 임상논문에서는 연구의 primary endpoint인 병리학적 완전관해율이 ‘트라스투주맙 + 화학요법’과 ‘퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 화학요법’이 각각 29.2%, 45.8%로 퍼투주맙 병용 군에서 개선 효과 보이고, 5년 무진행 생존율 또한 81%(95% CI, 71-87), 86%(95% CI, 77-91)로 차이를 보여 임상적 유용성은 확인되지만, 소요비용에 비해 효과가 적어 전액본인부담으로 결정돼 급여(본인일부부담 5%)로 인정하는 건 타당하지 않다고 판단됐다.

다만, 임상적 유용성은 기존 치료제인 ‘트라스투주맙 + 화학요법’ 대비 ‘퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 화학요법’의 임상적 효과 개선이 우월하며, 대체가능성은 치료적 위치가 동등한 약제가 없어 환자 부담률 100분의 30으로 선별급여 적용키로 했다고 심사평가원은 설명했다.

이와 함께 변경된 허가사항인 <퍼투주맙 포함 선행화학요법에 이어 수술 후 보조요법으로 트라투주맙과 퍼투주맙 병용요법>에 대해서 교과서·가이드라인·임상논문을 검토해 논의한 결과, NCCN 가이드라인에서 HER2 양성 조기 유방암에 선행화학요법, 수술후 보조요법 구별 없이 퍼투주맙을 포함한 요법을 병용하는 요법에 따라 preferred category 2A, 또는 category 2A로 권고하고 있으나, 선행화학요법에 이어 수술후보조요법으로 퍼투주맙 사용에 대한 구체적인 언급이 없었다.

또한 림프절 양성 또는 종양크기 2cm 초과의 염증성, 국소진행성 HER2 양성 유방암 환자를 대상으로 한 연구에서 수술 전 FEC(플루오로라실 + 에피루비신 + 사이클로포스파미드) → 도세탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙을 투여하고 수술 후 트라스투주맙 + 퍼투주맙 병용요법, 퍼투주맙 포함 선행화학요법인 TCHP(도세탁셀 + 카르보플라틴 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙)을 투여하고 수술 후 트라스투주맙 + 퍼투주맙 병용요법 및 DPH(도세탁셀 + 트라스투주맙 + 퍼투주맙)을 투여하고 수술 후 FEC + 트라스투주맙 + 퍼투주맙 병용요법에 대해서는 임상적 근거가 없어 이들 세 요법 모두 급여하지 않기로 했다.

다만 식약처의 허가사항 변경으로 환자 부담이 커진 점 등을 고려해 현재 급여되고 있는 선행화학요법의 병용약제와 수술후보조요법의 트라스투주맙은 본인일부부담(5/100)으로 하고, 추가된 퍼투주맙의 경우 전액본인부담으로 하기로 했다고 심사평가원은 설명했다.

퍼제타주 제외 병용요법 급여=<재발 위험이 높은 HER2 양성 조기 유방암 환자의 수술 후 보조요법으로서 트라스투주맙 및 화학요법을 병용투여>로 식약처 허가 추가돼 급여 여부를 논의했지만 비용대비 효과가 적어 전액본인부담 결정됐다. 현재 <암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항>에 따르면 허가사항 범위 내에서 공고한 세부인정범위 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담하게 돼 퍼투주맙 뿐만 아니라 요법 전체를 전액본인부담으로 사용해야 하므로 수술후보조요법에서 퍼투주맙을 제외한 병용 약제의 급여 적용(5/100)이 요청돼 검토됐다.

<퍼투주맙 + 항암화학요법>의 병용요법에서 퍼투주맙을 제외한 병용 약제의 급여 여부에 대해 교과서·가이드라인·임상논문을 검토한 결과, 임상근거 수준 및 대체가능 요법대비 우월성에 대해 NCCN 가이드라인에서 HER2 양성 조기 유방암에 수술후보조요법으로 동요법을 preferred category 2A 또는 category 2A로 권고하고 있었다.

또한 HER2 양성인 림프절 양성 또는 림프절 음성의 고위험군 조기 유방암 환자를 대상으로 <퍼투주맙 + 트라스투주맙 + 항암화학요법>과 <트라스투주납 + 항암화학요법>을 비교한 무작위배정 이중맹검 위약군 대조 임상 연구에서 3년 침습성무병생존률(3-yr invasive disease free survival rate)이 각각 94.1% vs. 93.2%(HR 0.81, 95% CI 0.66-1.00; p=0.045)로 개선된 결과를 보였고, 특히 림프절 양성 환자에서 침습성 질환(invasive disease event) 발생율이 각각 9.2% vs. 12.1%(HR 0.77, 95% CI 0.62-0.96; p=0.02), 3년 침습성무병생존률이 각각 92.0% vs. 90.2%로 개선된 결과를 나타냈다.

아울러 현재 HER2 양성 림프절 양성 유방암에서 퍼투주맙을 제외하고 급여로 인정 중인 요법은 AC → TH, AC → DH, TCH요법으로 이 세 가지 요법에 퍼투주맙을 추가하는 경우가 투여대상이 동일한 점을 고려해 병용 약제에 대해 급여 인정하기로 했다. 또 기존 공고에서 투여대상에 표기되었던 AC 투여 부분은 항암요법으로 옮겨서 표기하도록 했다.

엑스탄디 30% 선별급여=심사평가원은 엔자루타미드 성분의 <무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료>에 허가가 추가돼 요양급여 여부를 결정함에 있어 진료상 필요성 및 급여기준 설정 논의가 필요해 검토했다.

교과서·가이드라인·임상논문을 검토해 논의한 결과, NCCN 가이드라인에서 전이성  거세저항성 전립선암의 1차 치료에 category 1으로 권고하고 있으며, 3상 임상문헌에서 대조군인 위약군 대비 방사선 상 무진행 생존기간 중앙값(20.0개월 vs. 5.4개월)은 개선됐으나 무증상 및  경미한 증상에서 임상적 이점(생존 기간(35.3 개월 vs 31.3개월) 대비 고가인 점을 고려해 본인부담율 30%로 선별급여로 인정하기로 했다.

또 허가사항의 ‘무증상 및 경미한 증상‘에 대한 명확한 이해를 위해 임상시험의 환자 포함기준인 ECOG 수행능력평가(PS: Performance Status)가 0 또는 1 및 CUA-CUOG CRPC 가이드라인에 따라 ‘아세트아미토펜 또는 NSAIDs로 경감되는 통증’으로 정의됨을 반영해 ‘통증이 없거나 경미해 마약성 진통제를 사용 하지 않는 경우’를 급여기준에 반영키로 하며, 재투여 시는 전액 본인부담키로 했다.

자이티가 30% 선별급여=아비라테론 성분 약제로 <무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료>에 허가가 추가돼 요양급여 여부를 결정함에 있어 진료상 필요성 및 급여기준 설정 논의가 필요해 검토했다.

교과서·가이드라인·임상논문을 검토해 논의한 결과, NCCN 가이드라인에서 전이성  거세저항성 전립선암의 1차 치료에 category 1으로 권고하고 있으며, 3상 임상문헌에서 대조군인 위약군 대비 방사선 상 무진행 생존 기간 중앙값(16.5개월 vs.  8.3개월)은 개선됐으나 무증상 및 경미한 증상에서 임상적 이점(생존 기간 34.7개월 vs 30.3개월) 대비 고가인 점, ‘엔자루타미드’와  대체되지 않는 부분이 있는 점 등을 고려해 본인부담율 30%로 선별급여로 인정키로 했다.

또 허가사항의 ‘무증상 및 경미한 증상‘에 대한 명확한 이해를 위해 임상시험의 환자 포함기준인 ECOG 수행능력평가(PS: Performance Status)가 0 또는 1 및 CUA-CUOG CRPC 가이드라인에 따라 ‘아세트아미토펜 또는 NSAIDs로 경감되는 통증’으로 정의됨을 반영해 ‘통증이 없거나 경미해 마약성 진통제를 사용 하지 않는 경우’를 급여기준에 반영키로 하며, 재투여 시는 전액 본인부담키로 했다.

G-CSF 주사제 급여=페그필그라스팀(뉴라스타프리필드시린지주), 페그테오그라스팀(뉴라펙프리필드시린지주), 트리페그필그라스팀(듀라스틴주사액프리필드시린지), 리페그필그라스팀(롱퀵스프리필드주) 등이다.

유방암에서 수술후보조요법으로 3개 요법(TCH, AC → TH, AC → DH)이 현재 발열성 호중구 감소증 위험도 20% 이상 또는 10~20% 요법으로 예방적 G-CSF의 급여 적용대상이 되므로, 3개 요법에 퍼투주맙을 추가한 병용요법에 대해서도 동일하게 예방적 G-CSF를 인정할지 여부를 논의하기 위해 검토했다.

임상문헌 등을 검토한 결과, NCCN 가이드라인에서 3개 요법 (TCH, AC → TH, AC → DH)에 단일클론항체 약제를 추가하는 병용요법에 대해서도 호중구 감소증 위험성의 잠재적 가능성을 고려해 예방적 G-CSF 투여를 권고하고 있었다.

따라서 유방암에서 수술후 보조요법으로 퍼투주맙을 추가한 요법(TCH + P(100/100), AC → TH + P(100/100), AC → DH + P(100/100))에 예방적 G-CSF 투여를 급여로 인정하되, 발열성 호중구 감소증 위험성 비율은 퍼투주맙을 제외한 요법(TCH, AC → TH, AC → DH)과 동일하게 분류해 급여 적용키로 했다.