다음달부터 전이성 유방암 및 위암 환자 치료제인 '엔허투(성분 트라스투주맙데룩스테칸)'에 대한 요양급여 상한금액이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다.

보건복지부는 28일 '2024년 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심ㆍ위원장 박민수 제2차관)'를 개최하고 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정과 함께 선별급여 적합성 평가에 따라 혈액점도 검사를 비급여로 전환하기로 결정했다.

회의 결과에 따르면 엔허투는 '이전에 치료 경험이 있는 암세포 특정인자 발현(HER2) 양성인 전이성 유방암과 위암'에 급여가 가능하도록 설정됐다. 유방암 투여 단계는 2차 이상, 위암은 3차 이상이다.

보험급여 상한금액은 143만1000원으로, HER2 양성인 전이성 유방암 환자는 1인당 연간 투약 비용 약 8300만원을 부담했지만, 이번 건강보험 적용으로 417만원(유방암 기준 본인부담 5%적용시)을 부담하게 된다.

복지부 관계자는 "약제급여 목록 및 급여상한금액표 고시를 개정해 결정된 약제에 대해 4월 1일부터 건강보험을 확대 적용할 계획"이라고 밝혔다.

이에 앞서 복지부는 지난 1월부터 3월까지 13개 품목에 대해 급여기준을 확대하거나 신규 등재했다. 1월 1일자로 비소세포폐암에 대한 '타그리소'와 '렉라자'가 급여기준을 확대했고, 직결장암 치료제인 '비라토비캡슐'과 신경섬유종 약인 '코셀루고캡슐'이 신규 등재됐다. 만성 골수성 백혈병 치료제인 '보술리프정'과 궤양성 대장염 치료제인 '제포시아캡슐', 천식과 만성 폐쇄성 폐질환에 사용하는 '트림보우흡입제'까지 절반에 가까운 7개 품목이 1월에 급여 적용됐다.

2월에는 억대 치료제인 유전성 망막위축 치료제인 '럭스타나주'와 당뇨병성 만성신장병 치료제인 '케렌디아정', 다제내성균 항생제인 '자비쎄프타주', 후천성 혈우병 치료제인 '오비주르주'가 신규 등재됐다. 천식약인 '트렐리지200엘립타흡입제'와 급성 골수성 백혈병 치료제인 '조스파타정(기준 확대)' 등 2개 품목은 이달부터 급여가 적용되고 있다.

복지부는 이번 건정심 회의를 통해 혈액점도 검사(스캐닝 모세관법, 콘플레이트회전법, 상대점도측정법)를 비급여로 전환하기로 결정했다. 혈액점도 검사는 과다점성증후군 등이 있는 경우 등을 대상으로 혈액점도를 확인해 임상 경과를 개선할 수 있을 것으로 기대돼 '신의료기술평가'를 거쳐 선별급여 본인부담률 80%로 등재된 항목이다.

그러나 작년 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서 질병 치료, 예후 예측에 대한 임상 효과 판단 근거가 여전히 불충분하고, 검사 유용성 또한 부족해 '권고하지 않음' 결정이 있었다. 이번 적합성 평가 과정에서는 의학적 타당성이 있으나 치료 효과성은 기대스캐닝모세관법 또는 불분명한 경우 콘플레이트회전법, 상대점도측정법로 비용효과성은 불분명, 대체 가능하며 사회적 요구도는 낮은 경우로 논의해 본인부담률 결정 기준상 '100분의 90 또는 비급여'에 해당하는 것으로 판단했다.

이에 해당 항목은 사용량 관리 필요성 등이 높지 않은 만큼 요양급여 여부 변경(본인부담률 80% → 비급여)이 필요하다고 논의되면서 적합성 평가 결과를 바탕으로 해당 항목에 대한 비급여 적용을 결정했다.

복지부는 이에 대해 "지난 2022년 4월 폴리믹신B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법에 이어 선별급여 등재 이후 비급여로 전환되는 두 번째 사례"라며 "2018년 선별급여 등재돼 임상에서 사용됐지만, 임상적 유용성에 대한 근거가 여전히 불충분하다는 점을 고려한 결정"이라고 밝혔다.