아스트라제네카의 면역관문억제제 임핀지(더발루맙)가 내달 비소세포폐암에 급여적용된다. 국내 4번째 출시된 면역관문억제제까지 급여권에 진입하는 셈이다. 

건강보험심평원은 임핀지와 벤클렉스타 등의 급여기준을 신설하고 의견조회에 들어갔다.

심평원에 따르면, 임핀지는 PD-L1 발현 양성(발현 비율?1%)이면서 백금 기반 동시적 항암화학방사선요법 2주기 이상 투여 후 질병진행이 없는 안정병변 이상의 절제 불가능한 국소 진행성(stage III)로 CCRT 치료 종료 이후 42일 내에 투여할 수 있다.

급여는 12개월까지(단, 질병진행시 중단) 인정하되, 1년 내에 최적의 투여기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 한다. 또한 이전 PD-1 inhibitor 등 면역관문억제제 치료를 받지 않은 경우에 한해서다. 임핀지 치료 실패 시 고식적요법의 타 면역관문억제제를 급여로 투여할 수 없다.

NCCN 가이드라인을 살펴보면, 절제불가능한 stage III 비소세포폐암에 2주기 이상의 백금 기반 동시 항암화학방사선요법(CCRT) 이후 질병이 진행되지 않은 경우 consolidation therapy(category 1)로 임핀지를 권고하고 있다. 판-아시아 ESMO 가이드라인에서는 절제불가능한 stage III 비소세포폐암에 항암화학방사선요법 이후 42일 내 해당 약제를 consolidation therapy로 권고한다.

또한 18세 이상 stage III, 국소진행성 절제 불가능 비소세포폐암환자 대상 무작위배정 3상 임상시험에서 2주기 이상의 CCRT 이후 임핀지와 위약 투여군 비교에서 무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 16.8개월 vs. 5.6개월(HR 0.52, p<0.001)로 개선을 보였다. 

이어 동일 대상을 추적관찰한 2018년 문헌에서 전체생존기간 중앙값(mOS)은 Not Reached vs. 28.7개월(HR 0.68, p=0.0025), 반응률(ORR)은 30.0% vs. 17.8%로 모두 통계적으로 유의하게 개선된 차이를 보여 진료 상 필요한 약제로 판단했다.

심평원은 "PD-L1 발현비율 1% 미만의 경우 무진행생존기간에서 통계적으로 유의한 개선을 보이지 않았으며, 전체생존기간 HR도 1.36(0.79-2.34)으로 임핀지 대비 위약 투여군이 우월한 경향을 보이므로 PD-L1 발현율 1% 이상을 기준으로 급여 기준을 설정했다"고 설명했다. 

임핀지의 급여가 결정되면서 또다른 면역관문억제제인 키트루다(펨브롤리주맙), 옵디보(니볼루맙), 티쎈트릭(아테졸리주맙)의 투여대상에 '관해공고요법으로 임핀지 치료 실패 시 급여가 인정되지 않는다'는 조항이 생겨난다.  

애브비의 벤클렉스타(베네토클락스)는 화학면역요법 및 B세포 수용체 경로 저해제에 재발 또는 불응인 만성 림프구성 백혈병 3차 치료제로 급여가 적용된다. 

교과서·가이드라인·임상논문 등을 검토한 결과, 교과서에 신청요법에 대한 언급이 있고, NCCN 가이드라인에서 17p 결손 또는 TP53 변이가 있는 경우 우선(preferred) category 2A 권고하며, 17p 결손 또는 TP53 변이가 없는 경우 category 2A로 권고한다. 

해당 적응증 성인 환자 대상의 단일군 2상 임상문헌에서 반응률(ORR)은 65%(95% CI 53-74), 무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 24.7개월(95% CI 19.2-NR)로 확인돼 진료상 필요한 약제로 판단됐다. 

심평원은 "현재 3차 이상에 대체 가능한 치료제가 없는 상태로, 이전 치료에서 화학면역요법제(rituximab, obinutuzumab)를 투여할 수 없었던 환자군도 벤클렉스타 투여기회를 제공하는 것이 타당하다는 전문가 의견을 반영해 급여기준을 설정했다고 말했다.

암젠의 급성림프모구성별혈병 치료제 블린사이토주(블리나투모맙)은 급여기준이 확대된다. 

블린사이토주는 현재 18세 이상의 필라델피아 음성인 재발 또는 불응성 전구 B세포 급성림프모구백혈병 2차 또는 3차 치료제로 급여 투여된다.

진단 시 18세 미만의 필라델피아 음성인 재발 또는 불응성 전구 B세포 급성림프모구백혈병 3차 이상에 사용가능한데, ▲조혈모세포이식 이후 재발한 경우 ▲감염 등으로 전신상태가 나빠 항암치료가 어려운 경우에는 2차로 급여 인정된다. 

내달부터 필라델피아 염색체 양성인 재발 또는 불응성 전구 B세포 급성림프모구백혈병 3차에 급여투여가 가능해진다. 

NCCN 성인 가이드라인에서 TKI 저항성 또는 불내성의 재발 또는 불응성 필라델피아 양성 ALL에 블린사이토를 category 2A로 권고하고, NCCN 소아 가이드라인에서는 조혈모세포이식 후 첫 번째 재발 시 및 불응성 또는 다발 재발 시(multiple relapse) blinatumomab을 category 2A로 권고한다.

또 해당 적응증 성인 환자 대상의 단일군 2상 임상문헌에서 투여 2주기 이내 완전관해(CR) 또는 부분 혈액학적 관해(CRh) 도달비율 36%, 전체생존기간 중앙값(mOS) 7.1개월로 확인되고, 소아 환자 대상 단일군 2상 임상문헌에서는 투여 2주기 이내 CR 또는 CRh 도달비율 32%, mOS 7.5개월로 임상적 개선효과가 확인돼 관해유도요법(2주기)을 급여인정키로 했다.

하지만 심평원이 블린사이토주의 관해공고요법 급여확대 및 선별급여 적용 여부에 대해 검토한 결과, NCCN 성인 가이드라인에서 재발성 또는 불응성 ALL에 관해공고요법으로서 권고수준이 명확히 확인되지 않으며, NCCN 소아 가이드라인에서는 공고요법으로 조혈모세포이식을 category 2A로 권고하고 있다. 

관해공고요법은 관해유도 후 바로 조혈모세포이식이 어려운 경우에만 임상적 유용성이 있으며, 소요비용이 고가로 급여인정은 타당하지 않다고 판단했다.

다만, 공여자측 문제 등으로 인해 불가피하게 조혈모세포이식을 즉시 받지 못하는 환자에서는 관해공고요법(3주기)이 필요하며, 현재 대체 가능한 약제가 없는 실정이므로 사회적 요구도 등을 감안해 관해유도요법 후 완전 관해(CR) 또는 불완전한 혈액학적 복구를 동반한 완전 관해(CRh)이면서 동종조혈모세포이식 사전승인을 받은 환자에 한해 관해공고요법을 본인부담률 30/100으로 선별급여키로 했다.