복지부, '비용효과성' 위주 급여결정 원칙 폐기
복지부, '비용효과성' 위주 급여결정 원칙 폐기
  • 최은택
  • 승인 2019.01.07 06:05
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의학적 타당성 등 여러 요소들 종합적 고려

정부가 예고대로 비용효과성 위주의 급여결정 원칙을 사실상 폐기했다.

이는 의료계가 이른바 '심평의학'이라는 말로 비판했던 심사평가원의 급여삭감 논란을 발전적으로 해소(경향심사)하기 위한 조치로 풀이되는데, 약제평가에도 영향을 미칠 지 주목된다.

보건복지부는 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'을 이 같이 개정해 1월1일부터 시행에 들어갔다.

6일 개정내용을 보면, 현 시행규칙은 '요양급여의 적용기준 및 방법'에 대한 원칙을 [별표1]에 구체적으로 규정하고 있다. 요양기관이 지켜야 할 원칙인데, 종전에는 1호 '요양급여의 일반원칙' 다목에 '요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다'고 명시돼 있었다.

이는 그동안 심사평가원이 급여 적용을 거부하거나 삭감하면서 주효하게 활용했던 원칙으로 의료계는 이런 심사방식을 의학적 타당성이나 교과서보다 더 우위에 있는 '심평의학'이라고 조롱하며 반발해 왔고, 보건복지부도 일정부분 공감해 이번에 해당 문구를 삭제하게 된 것이다.

대신 시행규칙 본문에 '제1조의 2(요양급여 대상의 여부 결정에 관한 원칙)'를 신설하고, '보건복지부장관은 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도 및 사회적 편익 등을 고려하여 요양급여대상의 여부를 결정해야 한다'고 명시했다.

비용효과성 위주의 급여결정 원칙에서 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도, 사회적 편익 등을 종합적으로 고려하는 방식으로 전환한 것이다.

이에 대해 이중규 복지부 보험급여과장은 "종전에는 비용효과 원칙을 요양기관에만 이행하도록 강제하는 구조였는데, 이번 개정을 통해 건강보험 급여 전체에 적용되는 일반원칙으로 전환됐다는 점에서 의미가 있다"고 했다.

이 과장은 이어 "앞으로는 비용효과 뿐 아니라 우순순위를 고려하고 다른 다양한 요소들을 종합적으로 평가해 급여여부를 결정하게 될 것이다. 건정심에도 보고해 공유됐던 사안"이라고 했다. 우선순위 관점에서 보면 비용효과성은 4순위 정도로 밀리게 됐다.

앞서 시민사회단체들은 복지부가 이 개정안을 입법예고했을 때 "건강보험 급여정책의 근간을 흔드는 일"이라며, 반발했었다.



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