복지부 '약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부운영지침' 발표
약제 실거래가 조사 상한금액 평가가 진행된다.
대상은 요양기관이 2020년 7월1일부터 2021년 6월30일까지 심평원에 요양급여비용을 청구한 급여대상 약제다.
보건복지부는 약제 실거래가를 반영한 약가 사후관리로 약가 적정성 확보 및 건강보험 재정 효율성 도모를 위한 '약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부운영지침'을 24일 발표했다.
실거래가 조사에 따른 약가 조정은 요양기관이 조사대상기간 동안 청구한 약제 내역을 근거로 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 해당 약제 상한금액을 가중평균가격으로 인하하겠다는 것이 주 내용이다.
실거래가 조사 대상 요양기관은 2021년 6월 30일 기준 국민건강보험법 제42조 1항에 따른 요양기관이며 대상 약제는 요양기관이 2020년 7월1일부터 2021년 6월30일까지 심평원에 요양급여비용을 청구한 급여대상 약제다.
제외제품은 △저가의약품 △퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품 △조사대상 중 신규 등재된 의약품 △조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품 △방사성 의약품 △인공관류용제다. 이 중 조사 대상기간 중 신규 등재된 의약품의 경우 양도·양수된 의약품은 제외된다.
제외제품 중 저가의약품의 기준은 내복제 70원, 내복액상제 150원, 외용제 1000원, 1회용 외용제 150원, 주사제 700원이다.
이를 제외한 의약품 중 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 기준상한금액 10% 이내에서 가중평균가격으로 인하된다. 단 아래와 같은 경우에는 추가적으로 상한금액 인하율 감면이 가능하다.
상한금액 인하율 감면 가능 기준
△혁신형 제약기업의 의약품인 경우 상한금액 인하율 30% 감면
△약제급여목록표 상 투여경로가 주사제인 경우에는 추가적으로 상한금액 인하율의 30% 감면
△조사기준일 이후 조정대상 약제의 상한금액이 기준 상한금액보다 낮아진 경우 기준상한금액과 상한금액의 차이는 인하하는 금액에서 제외
△저가의약품 기준금액까지만 인하
△약제 가중평균가격 산정 및 약가조정은 약제급여목록표에 등재된 품목 별로 실시
△동일 제약사의 투여경로가 같은 동일성분·제형의 제품 중 함량이 같은 제품은 동일한 상한금액으로 조정하며, 저함량 제품은 고함량 제품 금액 이하가 되도록 조정
△상한금액 원 단위 미만 반올림
이들 중 약제급여목록표 상 투여경로·성분·제형·단위당 함량이 동일한 경우에는 제품 중 최소단위 상한금액으로 표시된 품목은 최소단위당 가중평균가격을 산출해 동일한 상한금액으로 조정된다.
단, 약제 상한금액 산정·조정 및 가산 기준에 따라 상한금액이 산정된 경우나 기등재 목록정비, 사용량-약가 연동 및 리베이트 약제 상한금액조정 등 약가 사후관리제도로 상한금액이 조정된 경우에는 각 약제별로 산출된 가중평균가로 조정된다.
한편 복지부는 9월 세부운영지침 공개를 시작으로 12월 약제 실거래가 조사 상안금액 재평과 결과를 안내하고 2022년 1월 1일부로 약제급여목록표 및 급여상한금액표 공개를 시행한다는 계획이다.
