'약제비 환수·환급법(건강보험법 일부개정법률)'이 11월 20일부터 시행된다. 약가 인하 고시 집행정지를 통해 상한금액을 유지할 목적으로 소송을 제기했던 회사들은 사안을 신중하게 검토해야 할 것으로 보인다.

앞서 국회 보건복지위원회가 본회의에 직회부 처리한 건강보험법 일부개정법률은 지난 5월 19일 공포됐다. 약제비 환수·환급법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행되기 때문에 20일부터 적용된다. 약가 인하 및 급여정지 처분 행정쟁송시 집행정지 결정으로 인해 제약사의 경제적 이익 또는 손실이 발생할 경우 이를 환수 또는 환급하는 것이 골자다.

이후 보건복지부가 입법예고한 국민건강보험법 시행령과 시행규칙 일부개정령안에 따르면 약가 인하 처분시 정부 징수금과 제약사 환급금은 원래 약가와 인하 때 약가 간 차액의 100%로, 급여정지·급여제외·급여축소 때는 차액의 40%를 산정한다.

①약가 인하에 따른 환수·환급법 산정 기간 및 산정 기준

국민건강보험공단이 회사로부터 돌려받는 징수(환수)금 산정기간은 '행정심판위원회 또는 법원의 집행정지 결정에 따라 조정 등 효력이 정지된 기간'이다. 반대로 건보공단이 회사에 돌려주는 환급금은 '조정 등의 효력이 발생한 날부터 행정심판 또는 행정소송에 대한 인용(일부 인용 포함) 재결 또는 판결이 확정되는 날'까지다.

불법 리베이트 적발 또는 약가 재평가로 복지부가 약제비 상한액을 직권으로 조정했을 때 환수·환급 산정 기준은 원래 약가에서 인하 약가를 뺀 금액의 100%다. 즉, 환수금은 '산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 뺀 금액이다.

환급금은 '조정 등이 없었다면 산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'에서 '산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'을 제외한 금액이다. '조정 등의 직전 3년 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액 × 산정기간'의 산식은 '조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 산출할 때 이용한다.

만약 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지 기간이 3년이 되지 않으면 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액을 기준으로 산정한다.

②급여정지·급여제외·급여축소에 따른 산정 기준

복지부가 직권 조정으로 건강보험급여 적용을 정지했거나 급여제외한 약제 등은 차액 40%를 손실상당액으로 정했다. 급여정지 또는 삭제시 환수금은 '산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100분의 40'이다.

급여범위 축소 환수금은 '산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 뺀 금액의 '100분의 40'이다.

이와 함께 약가 인하 등 약제비 쟁송으로 인한 손실상당액의 이자는 국세징수법 시행령에 따른 국세환급가산금의 이자율이 적용된다. 손실상당액 징수·지급 절차 등 세부 사항은 건보공단에서 정하도록 했고, 개정안에서 명시한 사항 외 손실상당액·가산금 징수·지급 절차, 산정기준 및 기간 등 징수·지급에 필요한 세부 사항은 건보공단 이사장이 정한다. 공단의 손실상당액 지급기간은 '인용 재결 또는 판결이 확정된 날로부터 1년 이내'다.

제약업계는 20일 이후 제기된 소송의 집행정지 인용 여부를 지켜봐야 한다는 분위기다. 그동안 다수의 제약사들은 요양급여를 실시하는 약제에 대한 약가 인하 등 처분에 대해 불복하는 행정심판 청구를 하거나 행정소송을 제기하며, 처분의 집행정지를 신청하고 소송기간 동안 경제적 이익을 취했다.

법원은 감당할 수 없는 손해 등을 이유로 대부분 집행정지 신청을 인용했는데, 환수·환급법을 통해 손실 보정이 가능하게 되면서 집행정지 인용 여부에 영향을 미치지 않겠냐는 시선이다. 제약사 한 관계자는 "당장 소송 케이스가 없기 때문에 환수·환급법에 대한 체감도는 낮다"면서도 "20일 이후 법원의 집행정지 인용 여부가 제약사들에 영향을 미치지 않겠냐. 첫 타자는 되고 싶어하지 않는 분위기"라고 전했다.