의료 인공지능(AI) 기업 제이엘케이가 국내에서 AI 혁신의료기술에 대한 첫 건강보험을 적용 받은 것과 관련, 업계는 대체로 환영의 의사를 밝혔지만, 선별급여 형태의 건보 수가 적용에 대해 아쉽다는 반응도 보이고 있다.

26일 보건복지부는 2023년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 디지털 치료기기(DTx), AI 영상진단 의료기기에 대한 건강보험 적용을 의결했다. 복지부에 따르면 지난 8월에 마련된 가이드라인에 따라 혁신의료기술(선별급여 시 본인 부담률 90%) AI 분야는 310원~2920원의 별도 수가가 지급되며, 디지털 치료기기 사용료는 원가에 기반해 제품별로 가격이 결정된다.

이번 건정심을 통과한 1개의 개별 기술인 제이엘케이의 AI 기반 뇌졸중(뇌경색) 유형 분류 솔루션 'JBS-01K'는 제8호 혁신의료기술로 고시된 행위로, AI 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 최초의 사례다.

복지부 관계자는 "'자기공명영상(MRI)을 활용한 AI 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별'은 뇌경색 환자를 대상으로 분석해 4가지 유형으로 분류해 진단 보조에 활용하는 기술"이라며 "관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여돼 오는 12월부터 비급여로 적용된다"고 설명했다.

복지부는 AI 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려해 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상한다고 밝혔다. 각 분야별로 임상에서 소요되는 검사 시간, 빈도 등을 감안해 추가 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사 및 평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우 가산을 추가로 적용한다. 또한 비급여로 적용하는 경우에는 분야별로 상한을 적용해 과도한 환자 부담이 이뤄지는 것을 방지한다.

한편, 제이엘케이에 따르면 JBS-01K 외에도 'JBS-04K(뇌출혈 솔루션)', 'JBS-LVO(대뇌혈관폐색 조기검출)', 'JBA-01K(뇌동맥류 솔루션)', 'JPC-01K(전립선암 분석 솔루션)' 등의 추가적인 혁신의료기기 통합 심사 및 평가가 진행되고 있다. 뇌졸중 분야의 11개 솔루션 풀 패키지를 보유한 제이엘케이는 보험 수가 적용을 통해 향후 실질적인 활용 및 매출 증가가 이뤄질 것으로 내다보고 있다.

김동민 제이엘케이 대표는 보도자료를 통해 "제이엘케이는 한국인 뇌 MR 영상 데이터센터를 통해 확보한 방대한 양의 영상 데이터, 임상 추적 데이터를 기반으로 솔루션을 개발해 높은 신뢰도를 자랑한다"며 "국내 의료 인공지능 1호 상장 기업으로서 제이엘케이가 가진 강점을 적극 활용해 시장 내 입지를 공고히 할 계획"이라고 밝혔다.

업계는 정부의 의료 AI 기업 제품의 건강보험 첫 적용에 대해 대체로 환영의 뜻을 밝혔지만, 일각은 비급여 상한 설정 및 모호한 급여 기준으로 뚜렷한 수익 창출이 어려울 것으로 전망하고 있다.

익명을 요구한 업계 한 관계자는 "의료 AI 기업이 개발한 기기들의 건강보험 적용에 대해서는 환영하지만, 선별급여 형태의 수가 적용은 분명 아쉬운 부분이다. 혁신의료기술의 적용은 3~5년 후 재평가가 이뤄지기 때문에 앞으로 얼마나 효용이 있을지 지켜봐야 한다"며 "기업들은 수가 결정 프로세스에 불만을 제기하고 있다. (이번 건정심에서) AI 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술임을 고려해 영상전문의가 판독하는 경우 10% 수준에서 제품별로 보상하는 것으로 결정됐다"고 설명했다.

이 관계자는 이어 "예를 들어 컴퓨터단층촬영(CT), MRI 등 특수영상진단에 사용하는 AI 기술에 대해 1810원이 책정됐다. 기업들이 개발 기기에 대해 적합한 가치를 받을 수 없는 상황이다. 개발 기술이 부여받는 가치가 작기 때문에 실제 수익이 발생하기 어려운 구조"라며 "다만, 고령화에 따른 의료비 상승 등으로 인한 건보 재정 상황을 살펴봤을 때 이번 결정이 잘못됐다고 말하기 어렵다"고 덧붙였다.