제2차 국민건강보험종합계획 수립을 위한 연구 결과가 최근 공개됐다. 공청회에서 최종 확정안은 아니라고 밝혔지만, 연구 결과를 통해 내년부터 2028년까지의 건강보험 정책 방향을 가늠할 수 있을 것으로 보인다.

지난 1차 종합계획에서는 '보장성 강화'에 방점이 찍혔다면, 이번 2차 종합계획은 보장성 지표를 제시하기보다는 지불제도에서 다양한 보상기전을 마련하고, 지속가능한 건강보험을 만드는데 초점을 맞췄다.

문제는 약제비 정책이다. 우선 '콜린알포세레이트'를 통해 시범사업을 거친 급여적정성 재평가는 이번 2차에서도 계속되는데, 일반 등재 약제에서 선별등재 제도 도입 후, 위험분담제(RSA) 등 제도적 변화 도입 전에 등재된 약제까지 평가 대상을 확대하는 계획이 담겼다.

특허 만료 만성질환 약제를 중심으로 외국(A8)과 약가를 비교해 등재 약가 수준을 재평가한 후 가격을 인하하고, 실거래가제도는 장기적으로 고시가상환제로 전환하는 방향을 검토하는 방안도 내놨다. 산식 개정과 인하율 확대, 소액 약제 제외 기준 상향조정 등을 거쳐 사용량-약가연동제도도 개정 적용하겠다는 방침이다. 이처럼 공개된 약제비 관리기전은 패널로 참석한 손석호 한국경영자총협회 팀장이 지적한 바와 같이 '가격 인하' 일변도다.

이들은 지난 1차 종합계획을 통해 시행되고 있거나, 시행을 예고했던 것들로써 연속성을 갖는다. 하지만 제도가 제대로 작동을 했는지 따져보고, 실효성을 파악할 필요가 있다. 급여적정성 재평가 대상 약제들은 소송으로 얼룩졌다. 콜린알포세레이트 제제만 보면, 급여기준 변경이 고시된지 4년이지만, 집행정지 상태에서 시장만 커지고 있다.

고시가상환제는 정부가 의약품 가격을 정해 놓고, 실제 의료기관이 정해진 가격 이하로 의약품을 구매하더라도 고시된 가격만큼 보상을 해주는 제도로, 실거래가제도에 밀려 20여년간 자취를 감춘 제도다. 의료기관들이 싸게 구매하면 할수록 그 만큼 약가차액을 확보할 수 있기 때문에 부적절한 처방이 있을 수 있다는 예상이 나온다. 사용량-약가연동제도 개선방향도, 외국약가 비교 재평가도 현재 제약업계가 반발하고 있는 상황이다.

정부가 밝힌 약가 인하 일변도 계획은 제약산업 육성과 배치(背馳)된다. 2차 종합계획 수립 연구 총괄을 맡았던 신현웅 한국보건사회연구원 박사는 "최종안은 아니다"라고 강조했다. 연구 결과를 바탕으로 보완을 거쳐 최종안은 정부의 손에서 결정된다. 건보재정 지속 가능성은 제약산업의 육성과 충돌할 수 밖에 없지만, 외면해서도 안 된다.

1차 종합계획을 통해 오답노트는 나왔다. 제도가 산업계에 미치는 영향을 파악해 합리적인 선을 도출할 수 있어야 한다. 또한 보건복지부가 가진 안은 따로 복지부가 발표할 예정인 것으로 파악되는데, 여기에는 혁신가치 보상안이 포함될 것으로 보인다. 일회성이 아닌 향후 5년을 결정하는 종합계획인만큼 남은 한 달간 치열한 고민이 필요하다.