가산재평가 이의신청 기간이 곧 종료될 예정인 가운데, 가산종료 약제의 변동 상한금액과 3~5년사이 가산종료 약제의 유지여부에 대한 이의신청이 검토될 전망이다.  

건강보험심사평가원 이종환 팀장은 '히트아카데미' 수강생들을 대상으로 진행한 특강에서 가산재평가에 대해 설명했다. 

심평원은 지난달 약제급여평가위원회 심의를 거친 가산재평가 결과를 회사들에게 통보하고 이의신청을 받고 있다. 기간은 결과를 통보받은 날로부터 30일까지다. 

가산기간이 5년경과된 약제는 종료되고, 3~5년인 약제의 경우 가산유지 5가지 기준 중 1가지라도 충족할 경우 유지가 결정됐다. 

5가지 기준은 △대체약제 여부 △진료상 필수 여부 △추가 소요비용 △동일제제 등재현황 △개량신약 등이다. 

회사는 3~5년사이 가산약제가 이 같은 기준에 부합함에도 종료가 결정됐다고 판단될 경우 이의신청이 가능하다. 

또한 가산종료(3~5년 사이약제와 5년경과 약제)가 결정된 약제의 경우 향후 조정될 상한금액이 같이 통보됐는데, 회사가 산정한 금액과 상이할 경우 이의신청 할 수 있다. 

이 팀장은 "5년 경과제품은 가산이 종료된다. 이의신청에서 가산유지 여부를 재검토하지 않을 것"이라며 "회사가 예상한 상한금액과 통보된 금액이 다를 경우 확인작업을 진행할 예정"이라고 말했다.      

이와 함께 재평가 이후 건강보험공단과의 협상, 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 오는 9~10월께 고시될 예정이지만, 3~5년 사이 약제의 경우 가산종료시기가 각각 다르다. (단, 고시 시점은 협상 등의 일정으로 변동가능하다.) 

예를들어 올해 12월이어야 가산기간이 3년이 되는 약제의 재평가를 진행해 종료가 결정됐다면, 고시 이후인 12월에 가산이 종료된다는 의미다.  

이 팀장은 "올해 가산기간이 3~5년인 약제 중 가산유지가 결정된 3년차 약제들은 2년 후까지 가산이 유지되는 것이고, 가산종료 대상 약제는 10월에 고시된다고 하더라도 약가인하는 각각 약제의 가산시기에 따라 다를 것"이라고 설명했다. 

고시 이후에는 가산재평가 결과 인하된 상한금액에 대한 조정신청이 가능하다. 이때, 대체약제 존재유무와 진료상 필수여부가 고려된다.