박근혜 정부 당시 기획재정부에서 작성한「정부 3.0 時代! 진료서비스 향상을 위한 건강보험 심사체계 개편방안」문건이 10일 국회 보건복지부 국정감사에서 도마에 오른다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 두 기관 통합논의가 포함된 내용이어서 주목된다.

10일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 신동근 의원(인천 서구을)은 보건복지부 국장감사 보도자료를 통해 대통령기록관 ‘비공개기록물’인 해당 문건을 제한적 열람을 통해 확인한 결과, 건보공단과 심사평가원 양 기관 통합 DB 구축 및 기능 재조정, 나아가 조직통합안이 사실로 드러났다고 밝혔다.

신 의원에 따르면 당시 건강보험 심사체계 상의 문제점으로 관계기관 간 불완전한 정보 공유가 우선 지적됐다.

‘건보공단의 보험자 자격정보가 관계기관 간 완전히 공유되지 않아 사실상 수급자격이 제대로 점검되지 않은 채 진료비 심사·지급이 이뤄지고 있다. 이로 인해 무자격·체납자 등 진료비 환수 결정 금액은 1조594억원이었으나 실제 환수 금액은 1,170억원(7.3%)에 불과했다. 심평원은 삭감·조정한 세부 내역을 건보공단에 공유하지 않아 적극적 사후 관리를 제약받았다. 의료기관 간 진료 정보도 온전히 공유되지 못해 CT·MRI 등 중복검사·처방으로 환자에게 심리적·재정적 부담을 안겼다’는 내용이었다.

또 ‘부당청구에 따른 건강보험 재정 누수의 피해자는 결국 가입자인 환자임에도 불구하고, 현재 진료비 심사체계에서 환자는 소외됐다. 진료시점과 청구시점 간 시차가 존재해 부당 청구를 위한 시간적 기회를 제공하는 요소로 작용한다’는 내용의 취약한 청구·심사 구조에 대한 지적도 있었다.

아울러 심평원과 건보공단의 심사역량 약화가 도마에 올랐다. ‘심평원은 진료비 적정성 심사·평가라는 본연 업무의 수행보다는 정책개발 지원 등 조직의 기능 및 외연 확대에 치중했다. 전산 심사는 기준이 고착화돼 심사통과 허용 범위 이내로만 청구하면 과다 청구라 하더라도 시스템 상 필터링 한계가 있다. 전문심사는 인력 부족으로 역량 발휘가 어렵고, 배정되는 심사자 또는 사회적 이슈 여부에 따라 심사 기준이 달라져 일관성이 결여된다’고 지적됐다.

또 건보공단은 ‘인력 운용, 재정관리의 방만경영 지적이 계속되고, 무자격자 및 사후관리 기능도 약하다’고 평가됐다.

해당 문건에선 개선방안도 제시돼 있다. ‘건보공단 · 심평원 양 기관 간 통합 DB 구축 및 기능 재조정과 진료 정보 교류 시스템을 확대해야 한다. 진료비 청구 지원, 실시간 자격 점검, 진료·청구정보 알림 기능(환자 모니터링), 실시간 청구 기능을 탑재한 RTS 시스템을 도입해야 한다’는 내용이었다.

나아가 실행계획과 향후 계획까지 구체적으로 담았는데, 여기서 중요하고 주목해야 할 사실은 건보공단 · 심평원 양 기관 간 통합 DB 구축은 조직 통합의 사전 단계와 다름없다는 복지부와 심평원의 반대 입장이 명시돼 있었다고 신 의원은 설명했다. 기획재정부에서 진행한 연구용역(7개월, 연구용역비 1억2천만원) 결과가 반영된 해당 문건은 청와대에까지 보고됐다. 그러나 복지부 해당 부서에 확인한 결과 사회적 파장 일으킬 수 있는 이 같은 문건이 당시 존재했었는지 그 사실 조차 모르고 있었다.

신 의원은 “박근혜 정부에서 기획재정부가 복지부를 배제한 채 해당 문건을 비밀리에 작성한 이유와 목적, 당시 대통령비서실 고용복지수석비서관실까지 보고된 사안인데 왜 이렇게까지 정책결정 과정과 절차가 불투명했는지 의문을 가질 수밖에 없다”고 지적했다.

또 “건보공단과 심평원 두 기관의 통합 DB 구축, 조직 통합 문제는 어느 특정 기관의 역할 확대 및 기능 강화에 초점이 맞춰져서는 안 된다”며 “보건의료분야 효율성 제고를 위해 두 기관 간 중복된 업무를 일원화해 처리 절차를 개선하고 보건의료 심사·평가 기능을 전문화하는 한편, 건강증진 사업 내실화를 통해 건강보험 재정 누수 방지 등 국민의료비 절감을 추진하는데 방점을 둬야 한다”고 했다.

그러면서 “두 기관도 기능이 지나치게 복잡하고 세분화돼 국민의 눈높이와 기대에 부응하지 못하고 있다는 비판과 지적을 겸허히 받아들이고 각계의 의견을 폭넓게 수렴해 합리적인 방안을 마련해야 한다”고 했다.