의료기관의 작업치료, 조영제 및 해열진통제 구입 청구 불일치 관련 자율점검이 상반기 시행된다.

건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행될 예정이다.

자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분이 면제된다. 

복지부에 따르면 상반기에는 ▲작업치료 ▲조영제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲해열, 진통, 소염제(주사제) 구입·청구 불일치 자율점검이 시행된다.

작업치료는 실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 하나 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있어 이를 살펴본다.

조영제(주사제)는 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로도 나타났다.  

하반기에는 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲치과 의치조직면 개조 ▲약국 조제료 야간가산 ▲관절천자-치료목적에 대한 자율점검이 이뤄진다. 

한방 급여약제 구입에 대한 자율점검 실시(415개소)한 결과, 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼, 올해도 자율점검을 지속 추진된다.

의치조직면 개조에 대한 자율점검 실시(102개소) 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어  2022년에도 자율점검을 지속 추진할 예정이다.

약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우에는 조제 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수의 30%를 가산한다. 또한, 약국의 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제 기본료, 복약지도료)을 차등 지급한다.

자율 점검 실시(150개소) 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인돼 올해 하반기 자율점검을 이어간다. 

검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행하였다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 나타났다.

보건복지부 이상희 보험평가과장은 "자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대해 다시 한번 스스로 점검해 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 심평원에 알려달라"고 밝혔다. 대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라고도 당부했다.