요양기관 부당청구 자율점검제도가 현지조사를 대체하는 수단으로 운영돼서는 안된다는 국회의 지적이 나왔다.

본격 시행 전에 착오청구, 부당청구, 거짓청구를 명백히 구분해야 한다는 점도 강조했다.

재생의료의 경우 부정적인 인식이 강한만큼 안전성 확보방안을 보완하는 데 초점을 맞춰 논의를 진행할 필요가 있다는 제안도 나왔다.

예비급여 제도 도입 과정에서는 '어떤 전문가가, 어떤 방식으로 현 의료기술을 평가하도록 할지' 구체적인 결정이 수반돼야 한다는 의견이 제시됐다.

국회입법조사처가 1일 발간한 '2018 국정감사 정책자료'를 통해 이 같이 밝혔다. 히트뉴스는 이 가운데 보건분야와 관련된 의제들을 발췌해 정리해봤다.

부당청구 자율점검제=복지부는 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 스스로 자체점검하고, 청구행태를 개선토록 하는 '자율점검제도'를 최근 도입했다. 이 제도는 착오 등 부당청구 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 내용을 통보하고, 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공한다. 이럴 경우 불필요한 현지조사를 줄일 수 있다.

복지부는 자율점검제도의 실효성과 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공하기로 했다.

그러나 경실련, 무상의료운동본부 등은 "의료기관의 부당청구가 만연한 상황에서 부당청구가 의심되는 의료기관에 미리 통보해 자체 점검을 권고하고 부당이득금을 환수하는 건 건강보험 재정 관리 수단인 현지조사를 통한 행정처분 권한을 포기한 조치이며, 건강보험 재정에도 심각한 악영향을 미칠 것"이라며,  반대 의사를 표명했다.

현재 요양급여비용 청구는 건강보험심사평가원의 전산심사로 진행되며 기준에 맞춰 청구하면 실제 진료여부와 관계없이 지급되는 구조다. 실제 진료사실을 확인하는 요양기관은 전체의 1% 수준에 지나지 않는다. 2016년 기준 심사 삭감률은 0.84%인 반면, 부당청구는 최근 5년 동안 67% 증가했다. 같은 기간 건보공단과 심사평가원이 복지부에 의뢰한 현지조사 건은 727기관(건보공단 516, 심평원 211)에 불과했지만 적발률은 94.4%에 달했다.

이에 대해 국회입법조사처는 "요양기관 자율점검제도는 통상적?일반적으로 확인해야 할 사항들과 현지점검을 통해 확인해야 할 사항들을 명백히 구분하고, 현지조사 기능을 강화하면서 도입해야 하는 사안이지 현지조사를 대체하는 수단으로 도입해서는 안된다"고 지적했다.

이어 "요양기관으로 하여금 진료비 청구 내역을 자율 점검해 자진신고 하도록 하면 착오청구를 줄일 수 있을 것으로 보이지만, 그 이전에 착오청구와 부당청구, 거짓청구를 구분해 명백한 거짓청구에 대해서는 행정처분을 강화하되, 착오청구와 부당청구에 대해서는 계도 차원에서 기준 위반 금액을 환수하는 수준으로 처벌을 완화하는 등 처분 수위를 재조정할 필요가 있다"고 했다.

재생의료 시행=줄기세포 등을 이용해 첨단재생의료를 실시할 수 있는 근거를 명확히 정하고, 의학적 안전성?적정성이 담보되는 범위 안에서 줄기세포 등을 환자 치료에 활용하도록 지원·관리할 수 있는 시스템을 구축하기 위한 제정법안들이 발의돼 있다.

문제는 승인절차 간소화는 개발자의 부담을 완화시키는 반면 신약개발에 요구되는 안전성?유효성 검증이 허술하게 될 우려가 있다는 반대의견이 많다는 점이다. 첨단제품 승인 절차를 빠르게 해서 산업경쟁력을 높이고 난치병으로 고통 받고 있는 환자들에게 첨단 신약에 대한 접근권을 확대시킨다는 측면에서 긍정적인 부분이 있다.

이에 대해 국회입법조사처는 "줄기세포 시술의 속성상 한계가 있을 것으로 보이므로 환자의 건강권이 위협받지 않도록 의약품 안전성 확보 방안을 보완하는데 초점을 둬야 할 것"이라고 제안했다.

구체적으로는 첨단 재생의료 제품의 경우 특성상 ‘살아있는 세포’를 대상으로 하기 때문에 임상 적용없이는 안전성과 유효성에 대해 정확히 판단할 수 없는 문제가 있다. 이로 인해 윤리적인 이슈나 불확실한 위험에 대한 우려로 사회적 갈등 상황이 초래될 가능성이 제기된다. 따라서 의학적 유효성 외에도 윤리적?법적?사회적 영향에 대한 종합적인 검토가 필요하다고 지적했다.

예비급여=국회입법조사처는 총 3,800개에 이르는 비급여 중 어떤 항목을 급여 또는 예비급여로 전환할 것인지에 대한 급여화 선정 기준을 결정하고, 예비급여에 편입된 항목의 본인부담률을 30~90% 중에서 어느 수준으로 정할 것인지 기준을 결정하는 과정에서 상당한 논란이 예상된다고 진단했다.

개선방안으로는 "비급여의 급여화를 위해서는 의료기술평가가 요구되는 바, 어떤 인력(전문가)이 어떤 방식으로 현존하는 의료기술을 평가하도록 할지에 대한 구체적인 결정이 뒤따라야 한다"고 했다. 또 "급여 우선순위는 전문가의 의료기술 평가에 기초해 결정되기도 하지만 질병별 형평성이나 사회 연대 원칙 등에 대한 국민의 공감대 형성 정도에 따라서도 결정될 수 있으므로 다양한 경로로 여론을 파악할 필요가 있다"고 했다.