외국인 및 재외국민의 건강보험 당연 적용이 시행 3개월 차를 맞았다. 일괄 보험료 적용 등의 논란이 이어지는 가운데 제도 보완이 지속적으로 필요하다는 지적이다. 또한, 1인 1개소법이 합헙 결정이 났지만 요양급여비용 환수처분이 불가해 이를 시정하기 위한 대체입법이 필요하다는 의견이 제기됐다.

국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 기동민 의원은 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출받은 국정감사 자료를 분석한 결과 이와 같이 지적했다.

외국인·재외국민 건강보험 당연 적용 시행= 제도 시행 후, 50만1705명의 외국인 및 재외국민이 건강보험에 가입됐고, 9월 현재 27만1369세대의 가입자 중 건강보험료를 정상 납부한 세대는 71.5%로 나타났다.

건강보험공단이 제출한 자료에 따르면, 국적이 중국인 외국인 및 재외국민의 건강보험 가입자 수가 18만6610세대로 가장 많고, 이어 미국, 우즈베키스탄, 러시아, 베트남 순으로 나타났다. 뉴질랜드 외국인 세대의 건강보험 징수율이 80.7%로 가장 높았으며, 중국, 미국, 우크라이나 국적 건보가입자의 징수율이 그 뒤를 이었다.

건보 징수율이 가장 낮은 외국인 및 재외국민의 국적은 스리랑카(14.7%)로 나타났으며, 뒤이어 인도네시아, 타이, 베트남 국적의 외국인의 징수율이 낮은 것으로 나타났다.

7월부터 바뀐 법에 따라 지역가입자로 건강보험에 새로 의무 가입하는 외국인이 매달 내야 하는 보험료 수준은 11만 원 이상(장기노인요양보험료 포함 올해 기준 11만3050원 이상)으로 추정된다. 

건보공단이 올해 1월부터 보험료 부과규정을 바꿔 외국인 지역가입자 세대의 보험료를 소득·재산 등에 따라 책정하되, 산정된 금액이 전년도 건강보험 전체 가입자(지역가입자와 직장 가입자 포함) 평균보험료보다 적으면 평균보험료 이상을 내도록 했기 때문이다. 직장 가입이 불가능한 외국인 노동자의 경우 소득과 상관없이 11만 원 이상의 건강보험료를 내야 한다는 지적이 있었다. 

국세청 자료에 따르면 지난 2017년 연말정산을 신고한 내국인 직장인의 평균 연봉은 3519만원이지만, 외국인 근로자의 평균 연봉은 2510만원으로 내국인의 약 71%에 불과한 것으로 조사돼 형평성 문제가 지속적으로 제기돼 왔다. 또한 성년으로 구성된 외국인 가족은 따로 보험료를 내야하고, 생활이 어려운 외국인에게는 보험료 경감혜택이 주어지지 않고 있다.

기동민 의원은 "제도 시행 3개월이 지난 상황에서도 일괄 보험료 적용에 관한 논란이 계속되고 있는 것이 사실"이라면서 "제도를 시행하면서 소득 수준, 가족 구성원 등에 맞게 건강보험료가 부과되고 있는 것인지 살피고, 이를 지속적으로 보완할 필요가 있다"고 했다.

1인 1개소법 요양급여 대체입법 마련=헌법재판소는 5년여를 끌어오던 1인 1개소 법(의료인의 의료기관 중복개설 및 운영금지 규제)에 대해 합헌을 지난 8월 29일 결정했다. 따라서 법적 당위성이 확인지만, 이를 위반하더라도 '국민건강보험법' 등 관련 법률이 없는 '입법불비' 상황인 데다 요양급여비용의 지급을 거부하거나 환수를 할 수 없다는 대법원 판결로 인해 요양급여비용 환수처분이 불가하다.

자료에 따르면, 1인 1개소법 위반 의료기관 현황 자료에 따르면, 현 논란 중인 상태에서 건보공단은 2019년 8월말 현재 95개 의료기관에 대해 1320억7800만원의 요양급여 환수 결정을 통보했다. 그러나 징수금액은 279억6200만원으로 징수율은 21.17%에 그쳤고, 대법원 판결로 인해 징수금액 중 27억7600만원을 환급한 것으로 나타났다. 

환수 결정이 난 95개 기관 중 32개 기관은 처분이 유지됐고, 20개 기관은 환수 결정이 취소됐으며, 45개 기관은 현재 제소기간 미도과로 결정취소 또는 현재 소송 진행 중인 것으로 나타난다. 따라서 최악의 경우 건보공단은 이미 환수결정이 난 650여억 원의 건강보험료를 환수하지 못할 가능성이 있다.
 
공단은 지난 5월 대법원 판결에 따라 추가 환수처분은 하지 않고 있으며, 대법원 패소 건은 결정취소 및 환급 조치하고, 하급심 진행 건은 사안별 검토해 조치할 예정이라고 밝혔다.

기 의원은 지난 5월 대법원 판결의 근거와 원심의 판시 내용 등에 비춰볼 때, 대법원은 비록 명시적으로 밝히지 않았지만 중복개설?운영금지 조항(동법 제33조제8항) 또는 명의차용개설금지 조항(동법 제4조제2항)을 위반했더라도 명의를 차용해 개설한 의료기관에 대한 개설허가 취소처분 등이 없다면 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 의료인의 의료행위 역시 사실상 적법한 요양급여를 제공한 것이다. 다른 사정이 없는 한 요양급여비용 청구권을 인정해야 한다는 입장으로 이해된다고 했다.

그러나 현행 '의료법' 상 1인1개소 규정 위반 시 해당 의료기관의 개설허가를 취소(폐쇄)하는 규정이 마련되어 있지 않아 '입법불비' 상태에 있다고 할 것이나, 이러한 대법원의 판단은 법이 금지하고 있는 경영지배형 중복운영이 가지는 문제점을 간과한 채 형식논리적 판단에 그치고 있다는 지적이다.

지난해 9월 국회 복지위는 1인1개소 규정 위반 시 처벌 규정을 현행 5년에서 10년으로 상향하고, 개설허가 취소(폐쇄) 조항을 신설하는 대안을 마련해 의결한 바 있다.

공단도 1인 1개소 법 관련 조항에 대한 헌법재판소 합헌 결정에 따라 1인 1개소법 위반 시 의료기관 개설허가 취소 및 폐쇄명령 등 행정처분에 대한 입법 보완을 복지부와 협의해 추진할 계획이라고 밝혔다.

기동민 의원은 "대법원 판결에 따르면, 동일한 의료인이 요양급여를 제공하더라도, 그를 통제하는 의료기관 개설자가 의료인인지(중복운영) 아닌지(사무장병원)에 따라 요양급여비용 환수처분 인정 여부가 결정된다는 결론에 이르게 된다"며 "경영지배형 중복운영이든 사무장병원이든 의료법이 금지하고 있는 영리목적의 환자유인행위나 과잉진료, 위임진료 등의 일탈행위 발생 위험성은 동일하다"고 꼬집었다.

이어 기 의원은 "대법원 판결에 따라 향후 1인 1개소 법을 위반할 경우 형사처벌 외에 요양급여비용 환수조치가 사실상 어려워진 만큼, 이러한 불합리함을 시정하기 위해 당장 대체입법 마련에 착수해야 한다"고 했다.