등재약 사후평가 추진계획 등 언급 안해

건강보험공단이 약품비 지출 효율화 방안으로 사용량-약가연동 협상제도 개선을 원포인트로 국회 업무보고 자료에 포함시켰다. 개선사항으로는 협상대상 선정과 제외기준을 정비할 계획이라고 언급했다. 반면 RWD(실제임상현장자료) 기반 등재약 사후평가 추진계획 등은 거론하지 않았다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 보건복지위원회 국정감사 업무보고 자료를 국회에 제출했다. 건보공단과 심사평가원 국정감사는 오는 14일 원주에서 열린다.

사용량-약가 연동제 등 약품비 지출 효율화=건보공단은 2018년 기준 사용량-약가연동 협상을 통해 약 180억원의 약품비를 절감했다고 했다.

제도개선도 추진 중인데 복지부 등 유관기관 간 유기적인 협조, 전문가 자문 등을 통해 약가사후관리 기능을 강화할 계획이라고 했다. 그러면서 개선사항으로 사용량-약가 연동 협상 대상 선정 및 제외 기준 정비 등을 제시했다.

고액 의료비 부담완화로 가계파탄 방지=중증산정특례, 본인부담상한제 개선, 재난적 의료비 지원 등의 사업을 운영 중이다.

산정특례 대상질환은 올해 상반기 38개 질환을 확대해 총 926개 희귀질환에 적용 중이다. 희귀질환자 1인당 연간 공단부담금 557만8천원, 본인부담금 69만3천원원 발생한다. 재난적의료비 지원건수는 8월말 현재 7,508건으로 전년 동기대비 42.5%(2,239건) 증가했다.

부당청구-부정수급 관리 강화=불법개설, 부당청구, 부정수급을 방지하는 게 주축이다.

건보공단은 불법개설 사전예방활동 강화로 사무장병원 진입을 조기 차단하고, 빅데이터 기반의 예측시스템과 전문인력을 활용한 사전?사후관리에 힘쓰고 있다.

이런 일환으로 의?약대생 대상 사무장병원 병폐 교육(19개 대학) 등 진입차단을 위한 예방교육을 실시하고, 적발률을 높이기 위해 보건복지부, 법률전문가, 수사전문가 등으로 구성된 행정조사 대상 선정사전선정심의위원회를 운영한다.

아울러 50억 원 이상 고액체납자 징수강화를 위한 전담팀도 올해 1월부터 운영에 들어갔다.

부당청구는 방지를 위해서는 검·경·금융감독원과 보험사기 적발 자료 및 조사기법을 공유하고 사회적 이슈 모니터링 강화로 신규 부당청구 유형을 발굴 중이다. 올해는 일회용 치료재료 재사용, 무자격자 진료행위 등이 타깃이 됐다.

합리적 의료이용지원 강화로 가입자 건강권 보호=약물이용과 의료이용 관리체계다. 극단적 과다·과소투약군 관리 및 다제약제 복용자 대상으로 전문가(의사, 약사, 간호사)에 의한 효과적인 약물복용을 지원한다.

8월말 기준 적정투약관리 3만9천건(8월말)을 지원했고, 64개 시군구 및 9개 요양시설에서 약물이용지원 서비스룰 제공했다. 또 과다 의료이용자(과다 진료일수·방문의료기관 수)를 대상으로 의료이용 정보제공 등 합리적 의료이용을 유도하기 위해 정보도 제공한다.

국민이 직접 정책결정에 참여하는 사회적 가치 강화=국민참여위원회, 시민참여혁신단, 국민토론방, 건강보험모니터단 등을 활용하고 있다.

국민참여위는 정부정책, 공단사업 등에 국민의견을 반영하기 위해 9월부터는 지역본부 단위로 확대해 참여 중심의 의사결정 구조를 확산하고 있다. 구체적으로 제2기 국민참여위원회 123명을 지난 5우러 본부에 구성했는데, 이를 6개 지역본부로 확대했다. 시민혁신참여단은 올해 2월 개설된 온라인 커뮤니티다. 시민참여와 협력으로 국민 맞춤형 혁신 과제 발굴, 개선 방안을 마련하기 위해 운영되고 있다.