김윤-조비룡 교수 각각 정책방안 발표

정부가 그동안 준비해 온 일차의료 중심의 만성질환관리 정책은 어떤 그림일까.

보건복지부는 포괄적 만성질환관리 서비스 제공 모형의 확산 지원 체계인 '일차의료 만성질환관리 추진위원회와 추진단' 출범을 알리는 발족식과 기념 포럼을 26일 열고, 기존 의원급 의료기관 대상 만성질환관리 사업을 통합한 새로운 서비스 모형을 공개한다고 밝혔다.

이는 복지부가 일선 의료기관, 보건기관 전문가 등과 논의하며 준비해온 동네의원중심 포괄적 만성질환관리 통합모형에 대한 첫 공개 포럼으로, 김윤 서울의대 의료관리학교실 교수는 '일차의료 중심 만성질환 관리를 위한 지역 거버넌스 구축'을, 조비룡 서울의대 가정의학과교실 교수는 '일차의료 중심 만성질환관리 모델'을 주제로 각각 발표한다.

발표자료를 보면, 김 교수는 먼저 일차의료 강화를 위한 3단계 전략을 제시했다. 1단계 전략은 동네의원 질 향상과 수가인상을 결합하는 '질 향상을 위한 급여확대 방안'이다. 2단계로는 1단계 전략과 함께 대형병원 경증환자 진료억제와 경증환자 대형병원 이용억제 방안을 제안했다. 여기서 일차의료 급여확대는 일차의료 중심의 만성질환관리 확대를 의미한다.

2단계 전략 기전은 경증환자 본인부담금을 인상하는 환자 불유인, 상급종합병원 경증환자 진료비를 감산하고 상급종합병원 지정기준을 강화하는 의료기관 불유인 두 가지를 거론했다. 대형병원의 중증환자 진료유인으로는 심층진찰료 등을 예시하기도 했다.

김 교수는 이와 관련 서울대병원 공공보건의료사업단이 올해 국민 1000명을 대상으로 실시한 설문조사 결과를 제시했다. 대학병원 담당의사가 동네의원에서 진료해도 된다고 할 경우 응답자 중 87.8%는 '동네의원으로 간다', 10.3%는 '대학병원에서 계속 진료받는다' 등으로 답했다는 내용이다. 김 교수는 대형병원 경증환자 10명 중 8~9명이 동네의원 회송에 찬성한다는 의미로 풀이했다.

3단계로 넘어가기 전에 김 교수는 동네의원은 일차의료기관과 일치하지 않는다거나 만성질환관리는 일차의료와 동의어가 아니라는 측면에서 일차의료 중심의 만성질환관리에 대한 비판론에 대해 언급했다.

이를 토대로 3단계 전략은 만성질환관리 기능강화, 일차의료 기능 강화, 일차의료 조직과 거버넌스 강화 등을 제안했다. 가령 만성질환 관리 기능강화는 천식, 만성폐색성폐질환, 골관절염 등으로 대상으로 확대하고, 복합만성질환자 관리, 책임성 등의 기능강화를 모색해야 한다고 했다. 구체적인 기능강화 행태로는 왕진, 방문간호, 팀 기반 관리, 지역사회 연계 등을 예시했다.

지역거버넌스로는 일차의료지원센터를 거론했다. 지역의사회가 운영책임을 맡고 의사와 전문가(고혈압, 당뇨, 일차의료, 간호, 사회복지, 영양 등)가 참여하는 기구다. 프로그램은 참여학습 모임, 세미나, 환자자문, 기관자문 등을 예시했다. 재원으로는 정부 또는 건강보험 재정을 설정했다.

중앙조직으로는 만성질환관리 추진단이 제안됐다. 질병관리본부, 보건의료연구원, 건강증진개발원, 건강보험공단, 심사평가원 등이 추진단에 참여하고, 전문가, 정책전문가, 환자 등으로 구성된 고혈압위원회, 당뇨병위원회 등을 추진단 내에 설치한다. 추진단은 만성질환관리 지침, 교육과정, 교육자료 개발 및 관리 등의 업무와 함께 운영지원과 평가도 실시한다.

다음은 중앙과 지역 거버넌스의 연계다. 일차의료지원센터는 일차의료기관을 지원하고, 만성질환 추진단과 일차의료지원센터는 정보와 서식, 교육자료 등을 교환한다. 추진단은 환자에게도 정보와 환자 포탈서비스를 제공한다.

이어 조 교수는 국내 주요 만성질환 관리 시범사업 서비스 통합안을 제시한다. 현재 운영되는 만성질환관리 사업은 고혈압.당뇨병 등록관리사업, 의원급 만성질환관리제, 지역사회 일차의료 시범사업, 만성질환관리 수가 시범사업 등 4가지가 있다.

조 교수는 이중 지역사회 일차의료와 만성질환관리 수가 시범사업을 연말까지 우선 통합하고, 의원급 만성질환관리제를 내년에 추가하는 방안을 제시했다. 특히 의원급 만성질환관리제 통합때는 건강보험법시행령을 개정해 본인부담률 감면(현 30%에서 20%로 조정) 조치와 함께 진찰료 외 서비스로 확대 적용하는 방안을 내놨다. 고혈압.당뇨 등로 관리사업 통합은 인프라 사업 전환 영역으로 설정했다. 여기에는 케어플랜 및 의원 기반 교육상담 추가 등을 포함한다.

이렇게 해서 마련된 게 환자 1인당 관리수가 안이다.

조 교수는 기존에는 케어플랜(6만5800원), 비대면관리(2만7300*12개월=32만7600원, 전화상담 월2회 추가 시 41만7420원), 교육상담료(8회 5만2200원) 등으로 환자 1인당 연간 44만5600원의 최대 수익을 제공하는 모델이라고 설명했다.

통합모형수가안은 케어플랜, 교육상담료는 동일하고, 비대면관리를 환자관리료로 변경하는 게 다르다. 환자관리료는 김윤 교수의 2016년 연구결과를 반영해 월 1만2587원~1만5615원, 연 15만1040원~18만7376원으로 예시했다.

조 교수는 개선해야 할 만성질환관리 정책목표로는 일차의료(의원) 참여율과 만족도, 환자 참여율과 만족도, 건강상태 개선율, 응급실 방문율, 만성질환 입원율 등을 제시했다.