적응증에 따라 환자 본인부담률이 달리 적용되는 선별급여 약제가 곧 출현할 것으로 예상되는 가운데 정부가 이에 맞춰 청구명세서 등의 서식을 개정했다. 관련 원외처방내역에 '본인부담률구분코드'를 신설하는 내용이다.

건강보험심사평가원은 최근 개정된 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 고시 세부개정 내용과 질의응답을 10일 안내했다.

◆선별급여 약제 본인부담률구분코드 신설=시행일은 9월1일부터다. 100분의 100 미만 본인부담하는 선별급여와 100분의 100 본인부담하는 약제를 원외처방한 경우 처방내역 '본인부담률구분코드'란에 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 구분코드를 기재한다.

구분코드는 100분의 50 A, 100분의 80 B, 100분의 30 C, 100분의 90 D, 건강보험(요양급여) 100분의 100 U, 보훈 등 100분의 100 V, 비급여 W 등 7가지다.

심사평가원은 "제도 시행일 이후 본인부담률구분코드 기재 대상 약제를 원외처방한 경우 요양급여비용 명세서 처방내역 등에 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 본인부담률구분코드를 기재하며, 청구서 서식은 반드시 신서식(전자문서 090, 전산매체 Un, 서면변경서식)으로 변경해 청구해야 한다"고 했다. 구서식에는 본인부담률구분코드 기재란이 없기 때문이다.

또 9월1일 이전 진료분도 신서식으로만 청구 가능한데, 다만 본인부담률구분코드 기재대상 약제가 없는 경우 구서식으로도 청구할 수 있다.

제도 시행일 전후 입원중일 경우에는 어떨까. 심사평가원은 "원외처방내역에 본인부담률구분코드 기재 대상 약제가 없으면 분리 청구할 필요가 없지만 시행일 이후 본인부담률구분코드 기재 대상 약제를 원외처방한 경우 시행일 전 진료분은 구서식, 시행일 후 진료분은 신서식으로 청구해야 한다"고 설명했다.

◆임상연구(시험) 대상자 급여 적용결정 청구방법 개정=5월1일 청구분부터 적용되고 있다. 개정사항은 임상연구와 타 상병 진료분 명세서 분리청구 구분자(U), 임상연구 명세서의 CRIS 등록번호 기재란(MT053)이 신설된 게 골자다.

심사평가원은 "임상연구 급여적용 대상 보험자는 건강보험과 의료급여에 한정되며, 임상연구 급여 기간 중 발생한 진료분 명세서는 CRIS(임상연구정보서비스) 등록번호 7자리를 명일련 단위 특정내역 MT053에 기재한다"고 설명했다.

또 임상연구 진료 중 타 상병 진료분 명세서의 경우 "MT001(상해외인) U 기재 후 별도 명세서로 분리 청구해야 한다"고 했다. 입(내)원일수는 임상연구와 중복되는 기간은 산정하지 않는다.