① 제약계가 바라보는 RWE 사후평가의 모든 것

"미국이나 유럽의 RWE(실제임상근거)는 허가나 PMS(시한후조사) 등에 RWD(실제임상자료)를 활용해 의약품에 대한 환자의 접근성을 우선 확보하고, 이후 허가 단계에서의 불확실성을 신속히 해소하는 데 의의를 두고 있다. RCT(임상시험) 연구를 대체하거나 그 결과를 부인하는 용도로 활용하는 데에는 한계가 있다."

제약바이오업계 전문가 패널로 이날 참석한 사람은 김준수(성대약대) 한국애브비 마켓액세스 상무의 말이다. 김 상무는 글로벌의약산업협회(KRPIA) MA위원회의 주요 멤버이기도 하다. 따라서 김 상무의 이날 패널토론 내용은 KRPIA MA위원회의 숙의된 논의결과가 반영됐을 것으로 풀이된다. 특히 RWE에 대한 제약바이오산업계 내부에 활성화된 논의가 주로 다국적제약사들을 중심으로 이뤄지고 있는 점에 비춰보면, 김 상무의 패널토론 내용은 현 상황에서는 제약바이오업계의 의견을 사실상 대변한다고 평가할 수 있다.

면역항암제 연구보고 결과, 불확실성 우려 안심시켜

김 상무는 먼저 "이번 보고서 내용이 공개되기 전에 RCT 결과는 실제 RWD에서는 기대한 바에 못 미칠 것이라는 주장들이 많았다. 하지만 연구결과는 'Primary endpoint(객관적 반응률 33.6% vs. 30%, 20%; 질병조절률 64% vs. 45 -50%)'에서 유사하거나 더 좋은 수치를 보여 줬다"고 했다.

이어 "급여기준 상 바이오마커로 채택된 PD-L1의 발현율과 그 평가방법이 상이한데도 pembrolizumab, nivolumab 사이에 유의한 임상적 효용성과 독성의 차이는 없었고, RWD와 두 약제의 landmark study 간에 유의한 차이도 관찰되지 않았다. 국내 보험 급여기준의 타당성을 재확인할 수 있었다"고 했다.

김 상무는 그러면서 "해당 연구는 '새로운 기전의 약제'라는 이유로 불확실성에 대한 우려를 지속적으로 표현했던 보험자가 안심할 수 있는 결론을 도출할 수 있었다고 생각된다"고 평가했다.

또 "환자의 접근성을 확대하기 위해 면역관문억제제가 보유한 다양한 적응증 중 의학적 미충족이 큰 적응증을 우선순위로 해 재정 영향을 하나의 risk factor로 보고, benefit-risk를 고려한 급여 기준 확대를 적극적으로 검토해야 한다"고 했다.

RWD 결과 더 나쁠 것이라는 가설 적절치 않아

김 상무는 흥미로운 말도 꺼냈다. 그는 "RWD는 'N수'가 크면 클수록 RCT 결과에 수렴한다고 했다. 따라서 요사이 많이 회자되는 'Factfulnes(사실충실성)'라는 관점에서 보면 RWD 결과가 더 나쁠 것이라는 가설에 따라 RCT를 기반으로 평가된 약제들에 대해 약가재평가를 하는 건 방법론으로서 적절치 않은 것 같다"고 주장했다.

이어 "현재 미국 FDA와 유럽 EMA는 RWD/RWE를 주로 의약품의 허가와 연관해 의약품 Safety 확인(시판 후 안전 관리)과 적응증 확대에 적극적으로 활용하고 있다. 허가나 PMS 등에 RWD를 활용해 환자의 접근성을 우선 확보하고, 이후 허가 단계에서의 불확실성을 신속히 해소하는 데 의의를 두고 있다"고 했다.

김 상무는 특히 "전세계적으로 RWD는 RCT 연구가 부재하거나 희귀질환 치료제에 대한 임상과 같이 충분한 Data가 마련되지 못하는 경우에 한해 제한적으로 의사결정의 근거 자료로 활용돼야 한다는 공통된 의견이 있다. 이러한 점은 RWD는 그 특성 상 혼란변수(Confounding)의 개입 가능성이 RCT보다 크고 데이터의 질(Data Quality)에 대한 Issue 및 편향(Bias)으로부터 자유로울 수 없다는데 기인한다. 따라서 RCT 연구를 대체하거나 그 결과를 부인하는 용도로 활용하는 데는 한계가 있다"고 강조했다.

김 상무는 RWE 활용방향과 고려점과 관련해서는 3가지 측면에서 의견을 제시했다. 덮어놓고 RWE 활용에 반대만 하지는 않는다는 얘기다.

RWD, 전문가 자문모델 비용효과성 불확실성 보충

먼저 의약품의 life cycle 측면이다. 김 상무는 급여등재 과정에서 "선등재/신속등재/조건부 급여 등의 절차를 마련한 경우 RWE로 사후평가할 수 있을 것"이라고 공감했다.

이어 "신약 비용-효과성 평가 시 RCT based 혹은 전문가 자문으로만 이뤄졌던 모델의 parameter들에 대해서도 국내 RWD를 적용할 수 있을 것이다. 이럴 경우 기존의 비용효과성 분석의 불확실성을 낮출 것으로 기대된다"고 했다.

김 상무는 또 "비용-효과성 모형에서 국내환자들의 patient reported outcomes (quality of life, productivity loss, compliance 등)에 적용할 수 있고, 비용효과성 평가에서 모델링방법 이외에 국내 RWD를 이용한 clinical trial based 평가 방법도 고려할 수 있을 것"이라고 했다.

다음은 등재이후다. 김 상무는 "급여등재 당시 고려하지 못했던 실제 안전성 평가, 최초 등재 시 평가됐었던 간접비교 결과 RWD 데이터 활용 비교, 급여기준 확대 시 RWD를 통해 임상적 유용성 입증 및 재정 영향 분석 등에 RWD를 활용할 수 있을 것"이라고 했다. 긍정적인 용법이다.

국가차원의 환자정보 표준화 모델 구축 필요

두번째는 데이터의 가용성 측면이다. 김 상무는 "RWD 소스로 환자 registry 자료가 활용될 수 있으나 현재 대부분의 registry는 중증도가 높은 몇몇 질환을 대상으로만 활용되고 있고, database 구축에도 많은 비용이 소요된다"고 지적했다.

그는 따라서 "Nationwide 수준의 CDM(환자정보표준화모델)이 구축될 수 있도록 의료기관의 적극적인 참여와 향후 data 사용의 접근성을 높일 수 있는 방안이 강구돼야 하며, 환자 진료의 연속성 측면에서도 국가차원의 CDM 구축이 필요하다"고 했다.

또 "의료기관 자료와 청구자료 연계를 통해 자료의 오류를 파악할 수 있는 장치가 될 수도 있는데, 이는 개인정보 보호법과 관련해 또 다른 법적인 기반이 마련돼야 한다"고 했다.

부가적으로 "청구자료 사용 (공단코호트 자료 등)에 대한 접근성을 학계 뿐만 아니라 다양한 이해당사자들에게도 가능하게 해 활발한 RWE 연구가 이뤄지는 기반을 마련할 필요가 있다"고 했다.

RWE 활용, 사회적 합의 선행돼야...전문인력 양성도

다음은 기타 고려 가능한 제안들이다. 김 상무는 "RWD 데이터를 어떻게 활용할지, 어떤 목적으로 활용할지에 대해서는 국민과 정부, 산업계의 합의를 얻는 것이 선행돼야 한다"고 제안했다.

또 "RWD가 RWE가 되기 위해서는 근거수준이 높아야 하는데 이를 위해서는 데이터의 quality  확보가 중요한 이슈다. EMA의 경우, 3년간 전문가를 양성하기 위한 사업을 진행 중인데, 우리나라도 RWD 활용하려고 한다면 품질 관리를 위한 전문인력 양성이 필요할 것으로 보인다"고 했다.

아울러 "심사평가원에서 진행중인 RWE 가이드 라인 구축 및 개정 연구의 경우 다각도의 이해당사자들이 참여해 모두가 동의하고 실현가능성이 높은 수준으로 진행돼야 하며, 안정적이고 통합적인 RWD 플랫폼 구축이 필요하다"고 했다.