"급여적정성 재평가, 선정기준 강화하고 평가결과에 옵션 추가"

내년 급여적정성 재평가 대상 선정 기준이 강화될 전망이다. 재평가 대상 품목이 많아지는 반면 평가 결과에 따른 급여적용 수준 차등화 방안도 마련될 것으로 보인다.

13일 관련업계에 따르면 건강보험심사평가원은 급여적정성 재평가 개선방안을 추진한다. 

제1차 국민건강보험종합계획에 따라 시행한 약제 5년 급여적정성 재평가를 올해 마무리하고 그동안 추진 경과를 바탕으로 마련한 개선사항을 2026년 재평가에 반영하려는 목적이다.

대상 선정 기준을 기존 3년평균 청구액 0.1% 이상(약 200억원) 이상과 A8(미국, 영국, 프랑스, 이탈리아, 일본, 독일, 스위스, 캐나다) 2개국 미만 등재에서  청구액 100억원 이상과 3개국 미만 등재로 변경한다. 

식품의약품안전처 임상재평가 대상 약제, 사회적 재평가 필요성이 제기되는 약제 등의 기준은 유지된다. 

청구액이 100억원으로 낮아지고 제외국 등재 기준이 3개국으로 늘어나면서 더 많은 약제가 재평가 대상에 포함될 것이라는 전망이다. 

선정 기준을 강화하는 대신 결과값에 옵션이 추가될 가능성이 높다. 

의약품 재평가 과정에서 대체약제 유무에 따라 평가 결과를 달리 적용하는 절차를 신설하고, 임상적 유용성이 불분명한 경우 사회적 필요성과 대체약제 대비 투약비용 평가를 반영해 급여 적용 수준을 차등화하는 것이다.

예를 들면, 사회적 필요성이 높은 의약품은 선별급여 50%를 적용하고, 사회적 필요성이 낮은 경우에는 선별급여 80%를 적용, 대체약제 대비 투약비용이 높으면 약가 인하를 추가로 적용하는 방식이다. 

앞서 급여적정성 재평가 시범사업 대상인 콜린알포세레이트가 평가결과에 따라 치매를 제외하고 본인부담금 80% 적용하는 것으로 결정했지만 이후 소송 등으로 고시 집행이 정지된 상태다.  

때문에 이후 재평가 대상 약제들에는 선별급여 옵션이 사라졌지만 이번 개선사항에 반영할 가능성이 제기된다. 

또한 혁신형제약 등 연구개발 비중이 높은 기업은 대해 재평가 결과 반영 시 예외 적용을 허용해, 연구개발 투자 보상체계를 강화하는 것도 검토하고 있다. 

심평원은 이 같은 개선안에 대해 지난달 제약업계를 대상으로 의견을 수렴했으며 이달 건강보험정책심의위원회 보고를 통해 확정할 계획이다.